 |
|
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
При оформлении клинического диагноза обязательно выделить:
- основное заболевание,по поводу которого больной лечится в стационаре или от которого умер;
- осложнение основного заболевания,т. е. те патологические процессы, которые патогенетически связаны с основным заболеванием;
- сопутствующие заболевания,которые по этиологии и патогенезу не связаны с основным заболеванием и не оказали влияние на его развитие и течение.
На основании глубокого анализа только данных дополнительных методов исследования строится обоснование клинического диагноза, используя метод подтверждения или отрицания предварительного диагноза.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (основного заболевания)
· Исходным пунктом дифференциального диагноза является выбор ведущего синдрома (бронхообструктивный синдром, синдром артериальной гипертензии и др.) и перечисление всех тех заболеваний, при которых встречается этот синдром.
· Сравнивая признаки имеющегося у больного заболевания со сходными заболеваниями, определяют различия между ними.
· На основании обнаруженных различий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно было думать в данном конкретном случае.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Излагаются современные сведения по этиологии и патогенезу (на основании материала монографий, научных журналов, лекций, учебников) основного заболевания с обязательным раскрытием этиологических факторов заболевания у курируемого больного.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
- Указать цели лечения.
· Необходимо обосновать назначение соответствующего режима физической активности больного, диеты.
· Медикаментозное лечение строится на основе современных представлений об этиологии и патогенезе заболевания с характеристикой фармакотерапевтического действия препаратов.
· Дается обоснование применения медикаментозных средств у курируемого больного и отмечается возможность побочного действия применяемых средств.
ДНЕВНИК
Ежедневное наблюдение за больным в период курации излагается по схеме:
| Дата, температура тела, АД, пульс | Дневник наблюдения | Назначения |
| Ежедневная запись о динамике в самочувствии и состоянии больного с описанием всех клинических проявлений болезни в той же последовательности, как и вся история болезни, но целенаправленно и редуцированно. | Режим, стол № Лекарственные препараты с указанием дозы и способа введения. Назначение на дополнительные методы исследования с их обоснованием в дневнике |
ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
За время курации отмечаются кривые температуры, частоты пульса, дыхания, артериального давления и других характерных симптомов болезни (стул, мочеиспускание, количество мочи и др.).