 |
|
ЭПИКРИЗ (этапный или заключительный)
Этапный эпикризпишется через каждые 10 дней, где должны быть представлены данные о течении заболевания, его динамики под влиянием лечения, высказаны суждения о диагнозе или же какие-то новые диагностические соображения, а также о планах дальнейшего исследования и лечения.
Заключительный эпикризоформляется при выписке больного из стационара или при его переводе в другое отделение или в случае летального исхода с указанием диагноза и времени пребывания больного в стационаре. Этот раздел является творчески обобщающим и критически освещающим все имеющиеся сведения о больном. Изложение этих сведений проводится в той же последовательности, в какой проводилось обследование больного (жалобы, анамнез, настоящее состояние, результаты дополнительных методов исследования), но приводятся только те данные, которые служат фактическим обоснованием диагноза. В случаях сложного, трудного диагноза проводится дифференциация, позволяющая исключить сходные заболевания.
Резюмируется лечение данного больного с указанием режима, диеты, медикаментозных и физических средств (следует привести разовые и курсовые дозы лекарств с указанием положительного или отрицательного эффекта).
Анализируется течение болезни за период лечения в стационаре, изменение жалоб, клинических и параклинических проявлений болезни. Дается общая оценка результатов лечения (улучшение, ухудшение, без эффекта, смерть).
Описываются конкретные рекомендации больному и лечащему врачу на последующие этапы лечения больного по схеме: режим, физическая активность, режим питания, режим труда и быта (заключение о трудоспособности и трудоустройстве), необходимость продолжения лечения, проведение профилактических мероприятий.
В заключение определяется прогноз для данного больного в отношении здоровья, жизни и трудоспособности.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Список используемой литературы по курируемому больному при написании истории болезни.
Образецоформления ссылки на литературный источник:
· Внутренние болезни:учебник: в 2 т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., исп. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005, т. 1. – 708 с.:ил. – (Классический университетский учебник).
ОГЛАВЛЕНИЕ
Образец оформления титульного листа истории болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Официальные данные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Жалобы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Опрос по системам органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Общее состояние . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Опорно-двигательная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Система органов дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Система органов кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Система органов пищеварения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Система органов мочеотделения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Кроветворная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Эндокринная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Нервная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
История заболевания (Anamnesis morbi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
История жизни (Anamnesis vitae) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Настоящее состояние (Status praesens communis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Общий осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Исследование отдельных частей тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Исследование опорно-двигательного аппарата . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Исследование органов дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Исследование органов кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Исследование органов брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Исследование органов мочевыделения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Предварительный диагноз и его обоснование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
План дополнительных методов исследования больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Результаты дополнительных методов исследования больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 20
Клинический диагноз и его обоснование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Дифференциальный диагноз (основного заболевания) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
План лечения и его обоснование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Дневник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Лист основных показателей состояния больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Эпикриз (этапный или заключительный) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Список используемой литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23