 |
|
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Министерство здравоохранения Свердловской области
Красноуфимский филиал
ГБОУ СПО «Свердловский областной медицинский колледж»
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ОП.01 ЗДОРОВЫЙ ЧЕЛОВЕК И ЕГО ОКРУЖЕНИЕ
РАЗДЕЛ: ЗДОРОВЬЕ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Специальность: 060101 «Лечебное дело»
СПО углубленной подготовки, очная форма обучения
ОПРОС БОЛЬНОГО
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортные данные)
Фамилия, имя, отчество
Возраст
Пол
Национальность
Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон
Домашний адрес больного
Фамилия, имя, отчество, адрес ближайших родственников, их телефоны
Дата поступления в отделение(при неотложной госпитализации часы и минуты)
Диагноз направившего лечебного учреждения
ЖАЛОБЫ
Рекомендуется задать вопрос «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?». Все названные больным жалобы называются основными и все они должны быть детализированы.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. С какого времени пациент считает себя больным, с чем связывает возникновение болезни (физическое, умственное переутомление, переохлаждение, интоксикации, инфекции, психические травмы, нарушение режима сна, питания и др.)?
2. Первые симптомы болезни (с обязательной детализацией всех выявленных и вновь появляющихся симптомов в хронологической последовательности). Пытался ли лечиться самостоятельно?
3. Через какое время после начала заболевания обратился за медицинской помощью? Оказанная помощь и ее эффект?
4. Подробно в хронологической последовательности выяснить динамику симптомов (с их детализацией), предположительные причины улучшений и ухудшений.
5. Результаты проводившихся диагностических мероприятий, установленный диагноз, лечение и его результаты (можно использовать медицинскую документацию: справки, заключения по результатам исследований, амбулаторные карты и др.).
6. Мотивы госпитализации (уточнение диагноза, отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе, обострение болезни, невозможность соответствующего обследования и/или лечения. Амбулаторного и/или в других медицинских учреждениях).
7. Сведения о пребывании на больничном листе по данному заболеванию за последние 12 месяцев. (Экспертный анамнез).
В процессе расспроса фельдшер обращает внимание на отношение больного к болезни, лечебным мероприятиям, отношение к манипуляциям, процедурам, его переживания в связи с болезнью.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
1. Где, когда, в какой семье родился, каким по счету ребенком, доношенным или нет?
2. Возраст, здоровье родителей при рождении ребенка, продолжительность жизни и состояние здоровья родителей, братьев, сестер и других родственников (особое внимание обратить на туберкулез, новообразования, заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем, нарушение обмена веществ, геморрагические диатезы, сифилис, СПИД, алкоголизм и психические заболевания).
3. Трудовой анамнез: когда, в качестве кого начал работать, характер и условия труда, профессиональные вредности, последующие изменения места работы (жительства). Условия труда описываются подробно: работа в помещении, на открытом воздухе, продолжительность рабочего дня, перерывов, эмоциональные и физические перегрузки, температура в помещении, ее колебания, сквозняки, сырость и др.
Был ли на военной службе: где, когда, в течение какого срока, в качестве кого, участвовал ли в боевых операциях, были ли ранения травмы, контузии?
4. Перенесенные в прошлом заболевания как инфекционные, так и неинфекционные, операции, ранения, контузии, нервные и психические расстройства. Было ли переливание компонентов крови, реакции, осложнения; лечение глюкокортикостероидами (если это не указано в истории настоящего заболевания)?
5. Аллергологический анамнез. Аллергические заболевания и аллергические реакции — на пищевые продукты, введение сывороток, медикаментов, укусы насекомых (эритема, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) в семье (у отца, матери, братьев, сестер, бабушек и дедушек) и у пациента в прошлом и настоящем:
- сезонность обострений заболевания (весна, осень, зима, лето);
- влияние погоды и физических факторов (переохлаждение, перегревание и т.п.);
- связь с простудными заболеваниями (бронхиты, ангина, синуситы);
- где и когда чаще всего возникают приступы или ухудшение самочувствия (днем, ночью, дома, на работе, в поле и др.).
6. Бытовые условия: бюджет семьи, жилищные условия, характер отопления. Характер и качество питания.
7. Привычные интоксикации: табакокурение — сколько сигарет (папирос) в день, в течение какого времени. Употребление алкогольных напитков: количество алкоголя (что именно употребляет) в день, неделю, месяц, длительность употребления. Употребление наркотических веществ: способ, дозы, продолжительность. Токсикомании.
8. Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание):
- был ли контакт с инфекционными больными, не соприкасался ли с длительно лихорадящими больными;
- контакт с животными или трупами павших животных;
- не подвергался ли укусам насекомых: клешей, вшей, комаров — где, когда;
- наличие в жилище грызунов, насекомых, домашних животных, характер контакта с ними;
- возможности инфицирования в связи с профессией, водопользованием, питанием и пр.;
- был ли в последние месяцы в отъезде, где, когда, как долго;
- не приезжал ли кто-либо в семью больного в последние месяцы, откуда, соблюдение правил личной гигиены (подробно);
- профилактические прививки: какие, где, когда, кратность.