 |
|
Жалобы пациента на момент поступления в ЛОР-отделение (дата)
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет
Им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ»
Кафедра ЛОР-болезней с курсом ПО
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор
Вахрушев С.Г.
Преподаватель: к.м.н., ассистент
Хорольская М.А.
История болезни
Ф.И.О. пациента:
Возраст пациента:
DS:
Куратор: Ф.И.О.,
студент ____ группы
________________факультета
Даты курации: с ____ по _____ 201__г.
Г. Красноярск, год
Паспортная часть
Ф.И.О. пациента
Возраст
Образование
Место жительства
Место работы, должность
Жалобы пациента на день курации (дата)
При сборе жалоб следует уточнить:
при патологии носа и околоносовых пазух: ухудшение дыхания или заложенность носа, через какой носовой ход, постоянно или периодически возникает.
Страдает ли обоняние.
Выделения из носа: водянистые, слизистые, гнойные, кровянистые и др.
Приступы чихания: в какое время суток, на какой раздражитель
Боль: тупая, распирающая, усиливающаяся при наклонах головы и др.
Локализация боли: область лба, виска, глазницы, щеки, затылка и др.
Температура тела
При патологии глотки
Сухость, першение
Боль при: пустом глотке, приеме пищи.
Локализация боли: в области задней боковой стенки глотки, боковой поверхности шеи, одно -, двухсторонняя.
Рот открывает: свободно, на один, два поперечных пальца (тризм)
Температура тела
При патологии гортани
Осиплость голоса или его отсутствие (временами или постоянно)
Кашель: сухой, влажный
Сухость, першение, боль в горле.
Одышка: при физической нагрузке, в покое, при вдохе, выдохе.
Температура тела.
При патологии пищевода
Боль по ходу пищевода за грудиной, между лопаток.
Боль при глотании или постоянно.
Затрудненное прохождение пищи: твердой, жидкой, воды.
Имеется ли потеря веса тела с начала заболевания.
При патологии уха
Жалобы на красноту в области ушной раковины (наружном слуховом проходе) или отек.
Боль в ухе: ноющая, стреляющего характера, распирающая, иррадиирующая (куда).
Снижение слуха, шум или звон в ухе, зуд в ухе.
Головная боль: локализованная, диффузная.
Выделения из уха: слизистые, гнойные, с запахом, кровянистые и др. Температура тела: выше 38С°, выше 37С°. Наличие ознобов.
Жалобы пациента на момент поступления в ЛОР-отделение (дата)
4. Анамнез заболевания (An.morbi) или история заболевания:
описывается начало и развитие болезни, указывается возможная причина заболевания (со слов родителей, если ребенок).
Течение болезни (острое, обострение) и эффективность лечения до дня курации, сезонность заболевания. Отмечается другая патология ЛОР - органов, были ли подобные заболевания ЛОР - органов у родственников.
При патологии носа и околоносовых пазух следует выяснить: заболел остро, лечился ли ранее по поводу данного заболевания (самостоятельно, амбулаторно, стационарно).
Заболевание прогрессировало после: ОРВИ, патологии зубов, травмы,
воздействия аллергена
При патологии глотки:
Начало заболевания острое или постепенное, сколько раз в год бывает ангина, когда была последняя (подтверждена ли врачом).
Заболевание связывает с производством (пыль, газ и др.), с переохлаждением, контакт с больным, с приемом рыбы и др.
При патологии гортани
Заболевание развивалось постепенно, остро, осиплости голоса и удушья ранее не было? Имеется ли связь с изменением положения тела?
Симптомы появились после: ОРВИ, длительного наркоза, воздействия аллергена и др.
При патологии пищевода
Затруднение глотания появилось после: ожога пищевода (кислотой, щелочью), проглатывания кусочка мяса или рыбы и др.
Проводилась ли ранее R - скопии, - графии пищевода, эзофагоскопия?
При патологии уха
Заболевание началось: остро или прогрессировало медленно. Возникло
после переохлаждения, ОРВИ, травмы, попадания воды в ухо, после приема
ототоксических препаратов или гипертонического криза и др.
5. История жизни - Анамнез жизни (An. vitae):
Перенесенные заболевания, особенно те, которые могли иметь значение для возникновения и развития настоящего заболевания.
Какие заболевания имеет или перенес.
Какие операции были.
Болел ли гепатитом, тубекрулезом, сахарным диабетом, проводились ли переливания крови.
Аллергологический анамнез (если отягощен – то на какие препараты аллергическая реакция и как проявляется)
При патологии носа и околоносовых пазух дополнительно уточняем: выявляли ли кишечных или печеночных паразитов.
При патологии глотки была ли адено - , тонзиллотомия, тонзилэктомия, имеет ли заболевания сердца, суставов, почек, щитовидной железы, заболевание печени, желудка и др., беспокоит ли боль в области шеи.
При патологии гортани
Какие вредные привычки имеет (особенно курение)? Наблюдается ли по поводу заболеваний легких, бронхов, страдает ли астматическим бронхитом, бронхиальной астмой, туберкулезом легких.
При патологии пищевода
Какие заболевания желудочно - кишечного тракта имеются или были ранее.
При патологии уха
Как часто бывают ОРВИ. Сколько дней обычно длится заложенность носа при каждом новом случае. Были ли травмы носа, синуситы, полипы носа, связана ли работа с аллергенами. Имеется ли наследственная предрасположенность к данной патологии.