 |
|
XII. Щоденник перебігу хвороби
| 17.11.14 | Загальний стан хворої задовільний. Вона скаржиться на задишку при підйомі по сходах, продуктивний кашель протягом дня, біль в ділянці серця, який іррадіює в ліву руку і появу якого хворий пояснити не може, головний біль, відчуття перебоїв у діяльності серця. Об‘єктивно: шкірні покриви бліді; видима пульсація на шиї не відмічається. Пульс – 82/хв, АТ – 160/90 мм рт ст. Діяльність серця ритмічна, тони серця звучні, акцент ІІ тону над аортою. Над легенями – везикулярне дихання, за виключенням нижніх доль, де вислуховуються дрібноміхурцеві хрипи. Живіт – м‘який, безболючий; печінка +5см. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Фізіологічні відправлення в нормі. Сечопуск – 7 разів на добу. | 1. Режим – палатний. 2. Дієта – 10а. 3. Rp.: Tab. Metoprololy 0,1 №3 D.S. По 1 таблетці 3 рази в день. Rp.: Tab. Nifedipini 0,01 №3 D.S. По 1 таблетці 3 рази в день. Rp.:Tab. Aspirini 0,08 №1 Rp.: Tab. Anaprilini 0,01 №2 D.S.По 1 таблетці 2 рази на добу. Rp.: Tab.Spironolactoni 0,025 №6 D.S.По 2 таблетки 3 рази на добу. Rp.: Solutio Tocopheroli acetatis oleosa 5% 2ml D.S. По 1мл 2 рази в день. |
| 19.11.14 | Загальний стан хворої важкий. Вона скаржиться на задишку у спокої, продуктивний кашель у значній кількості протягом усього дня, періодичний неінтенсивний біль у ділянці серця. Об‘єктивно: шкірні покриви бліді, підвищеної вологості; пастозність на гомілках. Діяльність серця аритмічна, тони серця звучні, акцент ІІ тону над аортою та в точці Боткіна-Ерба. Пульс – 84/хв, АТ – 190/110 мм рт ст. Над легенями – везикулярне дихання, за виключенням нижніх доль, де вислуховуються дрібноміхурцеві хрипи. Живіт – м‘який, безболючий; печінка +5см. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Фізіологічні відправлення в нормі. Сечопуск – 5 разів на добу. | 1. Режим – палатний. 2. Дієта – 10а. 3. Rp.: Tab. Metoprololy 0,1 №3 D.S. По 1 таблетці 3 рази в день. Rp.: Tab. Nifedipini 0,01 №3 D.S. По 2 таблетки 3 рази в день. Rp.:Tab. Aspirini 0,08 №1 Rp.: Tab. Anaprilini 0,01 №2 D.S.По 1 таблетці 2 рази на добу. Rp.: Tab.Spironolactoni 0,025 №6 D.S.По 2 таблетки 3 рази на добу. Rp.: Solutio Tocopheroli acetatis oleosa 5% 2ml D.S. По 1мл 2 рази в день. Rp.:Tab. Furosemidi 0,04 № 2 D.S.По 1 таблетці зранку і в обід. |
| 22.11.14 | Загальний стан хворої задовільний. Хвора скаржиться на незначну задишку при підйомі по сходах, періодичні неінтенсивні болі в ділянці серця. Об‘єктивно: шкірні покриви бліді. Пульс – 77/хв, АТ – 140/85 мм рт ст. Діяльність серця ритмічна, тони серця звучні, акцент ІІ тону над аортою. Над легенями – везикулярне дихання. Живіт – м‘який, безболючий; печінка +4см. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Фізіологічні відправлення в нормі. Сечопуск – 6 разів на добу. | 1. Режим – палатний. 2. Дієта – 10а. 3. Rp.: Tab. Anaprilini 0,01 №2 D.S.По 1 таблетці 2 рази на добу. Rp.: Tab.Spironolactoni 0,025 №6 D.S.По 2 таблетки 3 рази на добу. Rp.: Solutio Tocopheroli acetatis oleosa 5% 2ml D.S. По 1мл 2 рази в день. |
Сторінка 8
XIII. Епікріз
Хвора, Кузьміна Євгенія Петрівна , 1933р.н., жителька м.Трнопіль, вул.Кривоноса 2, був госпіталізований у кардіологічне відділення міської лікарні №2 12.11.2014року зі скаргами на задишку, кашель під час або після задишки, біль у ділянці серця, підвищення тиску, головний біль, відчуття серцебиття, важкість у правому підребер‘ї, набряки на ногах, швидку втомлюваність, зниження працездатності. З анамнезу відомо, що пацієнтка протягом 10 років хворіє гіпертонічною хворобою, з 2003року турбують стенокардитичні напади, з 2010 року – задишка після фізичного навантаження.
Внаслідок проведеного фізикального обстеження було виявлено:
Зі сторони серця
· Перкуторно - розширення меж серця,
· аускультативно - акцент другого тону над аортою,
· пальпаторно - розлитий та резистентний серцевий поштовх.
Зі сторони легень
· вологі хрипи над нижніми долями обох легень, притуплення там же.
Зі сторони внутрішніх органів
· перкуторно і пальпаторно збільшення розмірів печінки.
І встановлено попередній діагноз: ІХС. Стенокардія напруги ІІІ ФК. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. СН ІІБ.
Для підтвердження попереднього діагнозу було проведено наступні параклінічні обстеження і опримано такі результати:
· Загальний аналіз крові: еритроцити 3,7 Т/л; гемоглобін 104 г/л; КП 0,8; лейкоцити 7,3 Г/л; паличкоядерні 7; еозинофіли 2; сегментоядерні 76; лімфоцити 14; моноцити 1; ШОЕ 5мм/год.
· Біохімічний аналіз крові: глюкоза 4,1 ммоль/л; білірубін 16,93 мкмоль/л; сечовина 5,16 ммоль/л; креатинін 0,082 мкмоль/л; АЛТ 0,35 ммоль/(год x л); АСТ 0,27 ммоль/(год x л).
· Коагулограма: протромбіновий індекс 94%, час рекальцифікації 102 сек, тромбоеластограма п‘ята ступінь, фібриноген 3,5г/л, фібриноген b (-).
· Аналіз сечі по Нечипоренко: лейкоцити 0,25 млн/л.
· Аналіз калу: я/г не виявлено.
· Загальний аналіз сечі: Кількість 95,0; Колір солом‘яно-жовта; Прозорість прозора; Реакція слабо-кисла; Густина 1017; Білок не виявлено; Епітелій плоский 2-3 в п/з; Лейкоцити 3 в п/з; Са оксалати небагато.
· Аналіз сечі по Земницькому (8.02):
Заключення: Нормальний аналіз сечі:
денний діурез:нічний діурез=510:250
Питома вага сечі не опускається нижче критичного рівня, що могло б відображати порушення функцій нирок
· УЗД
Печінка – збільшена, на 2см нижче реберної дуги по правій середньо-ключичній лініїі на 5см нижче мечевидного відростка, гомогенна, ехогенність не змінена. Внурішньо-печінкові протоки розширені. Жовчевий міхур - не збільшений, без осаду, стінка-1,7мм. Підшлункова залоза - в ділянці головки 19мм, тканина не змінена. Селезінка без візуальних змін. Нирки звичайної форми, розмірами 4´5´10см, паренхіми не гомогенної ехогенності, містить дрібні пониженної ехогенності елементи, ймовірніше всього поодинокі дрібні кісти обох нирок. Мисково-лоханковий комплекс без особливотей.
Заключення: печінка збільшена; жовчевий міхур, підшлункова залоза, селезінка без змін; поодинокі кісти обох нирок.
Рекомендовано консультацію нефролога.
· ЕхоКГ
Аорта гіпокінетична, АК - норма, ЛП – дилятоване – 5,1см, МК – митрально-септична емерація, ДО – мітральна регургітація (+), стінки щільні (до 1,2см товщина), виражений гіпокінез, зони акінезії МШП. ЛШ дилятований (КДП- 7,9см), ПШ – теж (КДР –6,3см). V.cava inferior дилятована – 2,9см. ДО на ТК – трикуспідальна регургітація (++). Легенева гіпертензія (+). ФВ – 28%.
· ЕКГ
Транзиторний нижньопередсердний ритм з ЧСС – 77за хв переривається частими суправентрикулярними екстрасистолами. Вольтаж збережений. Електрична вісь напівгоризонтально. Ознаки дилятації обох передсердь із перевагою лівого. Виражена гіпертрофія лівого шлуночка із ознаками систолічного первантаження та помірна дилятація правого шлуночка.
· Рентгенографія
На оглядовій рентгенограмі органів грудної порожнини відмічається легенева тканина звичайної пневматизації. Базальний фіброз. Корені гомогенізовані застійні. Синуси вільні. Серце аортальної конфігурації, розширене в поперечнику за рахунок збільшення всіх камер серця, переважно лівих.
Взявши до уваги отримані результати на основі попереднього діагнозу було виставлено клінічний діагноз
Основний