 |
|
Iсторія даного захворювання
Міністерство охорони здоров’я України
Івано-франківський державний медичний університет
СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
Для студентів IV-V курсу
Івано-Франківськ - 2005
Міністерство охорони здоров’я України
Івано-франківський державний медичний університет
Кафедра___________________________________
Завідувач кафедри __________________________
Викладач __________________________________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
_______________________________________
( прізвище, ім’я та по-батькові хворого)
КУРАТОР:
Студент _____ курсу ______ групи
____________________факультету
______________________________
(прізвище, ім’я та по батькові студента)
Час курації: з “___” ______________ 200_ р.
по “___” ______________ 200_ р.
Івано-Франківськ – 200_ р.
PARS OFFICIALIS
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Дата госпіталізації: ___ __________ 200_ р. Дата виписки: ___ ___________ 200_ р.
Відділення _________________________
Переведений у відділення ____________
Госпіталізований у цьому році з приводу вказаного захворювання: вперше, повторно
(підкреслити)
всього ____ разів.
Проведено ліжко-днів ________________
Група крові ____________ Резус-фактор _______________
Побічна дія ліків (непереносність) __________________________________________
(назва препарату, характер побічної дії)
Прізвище, ім’я, по батькові _________________________________________________
Дата і рік народження (вік) _________________ 3. Стать ______________
Місце проживання: _______________________________________________________
(написати адресу, вказуючи область, район, населений пункт, адресу родичів і номер телефону)
______________________________________________________________________________________________________________________________
Місце роботи, професія або посада __________________________________________
(для тих, хто навчається, - місце навчання, для дітей - назва дитячої установи; для інвалідів - вид і група інвалідності).
Ким направлено хворого _____________________________________________
(назва лікувального закладу)
7. Доставлено в стаціонар за терміновими показаннями: так, ні, через ___ годин від початку захворювання, госпіталізовано планово (підкреслити).
8. Діагноз установи, яка направила хворого __________________________________ ________________________________________________________________________
9. Діагноз під час госпіталізації _____________________________________________
________________________________________________________________________
10. Діагноз клінічний _____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата встановлення __ ______ 200_ р. Підпис (повністю) __________
11. Діагноз остаточний клінічний:_________________________________
а) основне захворювання __________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
б) ускладнення основного захворювання _____________________________________
________________________________________________________________________
в) супутні захворювання ___________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13. Хірургічні операції, методи знеболення і післяопераційні ускладнення.
14. Інші види лікування____________________________________________________ (спеціальне – променеве, комбіноване, хіміопрепаратами, гормональними препаратами, паліативне, симптоматичне)
15. Помітка про видачу листка непрацездатності: №____ з____________по_______________
16. Наслідок захворювання: виписаний після одужання, після поліпшення, без змін, стан погіршився; переведений в іншу установу _________________
( назва лікувального закладу)
17. Працездатність відновлена повністю, знижена, тимчасово втрачена, стійко втрачена через вказане захворювання, з інших причин (підкреслити).
18. Для тих, хто поступив на експертизу, висновок_____________________
19. Особливі помітки ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лікар (куратор) ___________ Зав. відділом (викладач) __________
(підпис) (підпис)
Querellae aegroti
Скарги хворого
Основні скарги хворого – це скарги, які найбільше турбують хворого на момент огляду і з приводу яких він звернувся по медичну допомогу.
Детально характеризують кожну скаргу. Наприклад, під час характеристики болю вказують його локалізацію, характер (гострий, тупий, колючий, стискаючий та ін.), умови і час появи, зв’язок із зовнішніми причинами та іншими чинниками (споживання їжі, дихання, кашель, зміна положення тіла тощо), інтенсивність, постійність (періодичність), тривалість, іррадіацію, чим супроводжується (відчуття страху, туги, холодний піт, запаморочення, слабкість, блювання, озноб, кашель, задишка тощо) і чим полегшується (вживання ліків, тепло, 0холод, певне положення тіла тощо). Інші основні скарги також описують детально.
Скарги хворого на морфологічні зміни тіла чи будь-якого органа (зміни форми органа, його об’єму, положення, колір шкіри тощо) також конкретизують.
Anamnesis morbi
Iсторія даного захворювання
Історія хвороби повинна відображати перебіг захворювання від моменту появи перших ознак до початку курації. Встановлюють час початку і перші ознаки хвороби, їх динаміку, вірогідні причини виникнення та її перебіг до госпіталізації: посилення, ослаблення або зникнення симптомів, які виникли на початку захворювання, час появи нових ознак.
Треба з’ясувати такі питання: в який лікувальний заклад хворий звертався по допомогу, які було проведено дослідження та їх результати, який встановлено діагноз, яке проведено лікування і його ефективність.
У разі хронічного перебігу хвороби в хронологічній послідовності вказати динаміку її: періоди погіршення й поліпшення, їх причини, частота рецидивів; клінічні прояви, результати лабораторних та інструментальних методів дослідження, методи лікування та їх ефективність. Вплив захворювання на працездатність хворого (користування листками непрацездатності, інвалідність). Наявність аналогічного захворювання у родичів. Час виникнення, причини й клінічні прояви останнього загострення захворювання. Причини теперішньої госпіталізації (погіршення стану, для уточнення діагнозу та ін.), порядок її (планово, терміново – доставлений “швидкою медичною допомогою” та ін.).
У разі підозри на інфекційне захворювання з’ясовують епідеміологічний анамнез.
Під час написання цього розділу користуються медичною карткою амбулаторного хворого та іншими наявними медичними документами.
ANAMNESIS COMMUNIS