Здавалка
Главная | Обратная связь

IV. ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ



Харківський державний медичний університет

кафедра загальної хірургії №2

Завідувач кафедри - д.м.н. проф. В.О.Сипливий

Викладач – (посада, науковий

ступінь, прізвище, ім'я, по-батькові)

 

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворого (прізвище, ім’я, по батькові)

 

Куратор студент(ка) ІІІ курсу

2-го медичного факультету

Група №

Прізвище, ім’я, по батькові

 


І. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО

(паспортна частина)

1) Прізвище, ім’я, по батькові

2) Вік

3) Стать

4) Освіта

5) Професія і місце роботи

6) Місце постійного проживання (адреса)

7) Сімейний стан

8) Дата і час прибуття до стаціонару

9) Поступив до стаціонару за невідкладним хірургічним захворюванням чи для планового оперативного втручання

10) Через скільки годин після початку захворювання, травми?

11) Діагноз лікувальної установи, яка направила хворого

12) Діагноз при госпіталізації хворого

13) Розгорнутий клінічний діагноз:

- нозологічна форма (назва хвороби): компоненти діагнозу (етіологічний, патогенетичний, морфологічний функціональний);

- ускладнення основного захворювання;

- супутні захворювання.

14) Діагноз при виписуванні (аналогічно)

15) Дата виписки

16) Захворювання закінчилося (одужанням, покращенням, погіршенням стану, залишилося без змін, хворий помер, переведений в іншу лікувальну установу)

 

ІІ. СУБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

 

1.Скарги хворого

 

Студент розпитує, що турбує хворого, чому він звернувся по допомогу до лікаря. При тяжкому стані ставте запитання таким чином, щоб можна було відповісти одним словом чи знаком. Якщо хворий без свідомості, слід з’ясувати ці відомості у тих, хто його супроводжує (родичі, знайомі).

Виділяються основні та другорядні скарги і уточнюються коли і в якій послідовності вони виникли.

При болях з’ясовується локалізація та іррадація їх, інтенсивність, стійкість, характер (постійні, ниючі, колючі, ріжучі, переймоподібні, стріляючі, "кинджальні", запаморочливі та ін.); зв'язок їх зі зміною положення тіла, рухами, прийманням їжі, актами сечопуску та дефекації, фізичним, психічним напруженням, зміною пори року та погоди. Що полегшує стан хворого?

 

2. Опитування про дане захворювання

 

З'ясовується, коли виникло захворювання (скільки годин тому - при гострих патологічних процесах) і як воно розвивалося (поступово, раптово). Що послужило причиною захворювання? Етапи та методи лікування в медичних закладах. Результати лікування, особливо при хронічному перебігу хвороби.

При наявності у хворого лабораторних, інструментальних, рентгенологічних та інших результатів дослідження з ними необхідно ознайомитися. Якщо хворий знаходиться в несвідомому стані або це дитина, про перебіг захворювання запитують тих, хто їх супроводжує до лікарні.

 

ІІІ.АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

 

Коротка медична біографія, яка з'ясовується в хронологічному порядку у хворого чи його близьких.

У якій місцевості народився, де жив, як розвивався, вчився.

Поява менструацій, їх циклічність, кількість вагітностей, абортів.

Гігієнічні умови життя, відпочинок, прогулянки, фізкультура, купання, одяг (теплий, легкий), взуття (тепле, просторе, тісне);життєві умови, харчування (регулярність, якість їжі).

Трудова діяльність (коли почав працювати, умови праці раніше і тепер -санітарна характеристика та ін.).

Сімейний стан.

Перенесені хвороби, травми, операції в хронологічному порядку. Обов’язково з’ясувати і вказати рік перенесеного туберкульозу, малярії, тифу, жовтяниці, венеричних хвороб.

Застосування при лікуванні гемотрансфузії, антибіотиків, гормонів. Ускладнення при цьому.

Спадковість. Вік та здоров'я батьків, дідів, бабусь, дядьків, тіток, братів, сестер: як вони живуть чи жили, чим хворіли, коли померли, від якої хвороби (злоякісна пухлина, порушення обміну речовин, психічні порушення).

Перенесені хворим чи родичами венеричні захворювання, туберкульоз.

Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, наркотичними препаратами і токсичними сполуками).

 

IV. ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ

Дихальна система.

Дихання через ніс вільне, ускладнене, неможливе (дихає через рот). Відчуття сухості в носі.

Виділення з носу: кількість (незначна, помірна, велика), характер (густе, рідке, прозоре, гнійне, кров’янисте з запахом).

Носові кровотечі. Причини виникнення, як часто, тривалість, кількість крові. Методи зупинки кровотечі.

Гортань: Болі при розмові. Голос - звучний, тихий, захриплий, афонія (тривалість).

Болі в області грудної клітки: немає, постійно відчуває, виникають періодично, підсилюються при рухах , диханні, кашлі, носять гострий, тупий, колючий, стріляючий характер, іррадіюють.

Задишка: інспіраторна, експіраторна, змішана, постійна при фізичному навантаженні, при підніманні вгору, ходінні; вираженість її та тривалість, залежність від положення голови (повороти вліво, вправо, задерта).

Кашель: немає, є незначний, значний, сильний постійний, приступоподібний.

Харкотиння: кількість, залежність вщ часу виділення та положення тіла хворого; характер (слизове, гнійне, слизово-гнійне), запах.

Кровохаркання: час появи, інтенсивність (кровотеча, прожилки крові в харкотинні, колір крові (червоний, темний).







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.