 |
|
VII. МІСЦЕ ЗАХВОРЮВАННЯ
При проведенні детального обстеження місця основного хірургічного захворювання (область шиї, обличчя, грудної клітки, черевної порожнини, кінцівок) необхідно дотримуватися такої ж послідовності, як і при обстеженні хворого: огляд, пальпація, перкусія, аускультація. Детально описується, наприклад, місцезнаходження рани, її розміри, стан оточуючих тканин, країв, дна рани, характер та кількість виділень. Оцінюється ступінь функціональних порушень (амплітуда та біль при активних і пасивних рухах), чутливість та ін.
VIII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Базується на скаргах хворого і симптомах захворювання, отриманих при огляді, пальпації, перкусії, аускультації.
IX. ЛАБОРАТОРНІ АНАЛІЗИ
Група крові по системі антигенів АВО і резус-належність.Загальноклінічний аналіз крові (кількість еритроцитів, гемоглобіну, кольоровий показник, гематокрит, кількість лейкоцитів, тромбоцитів, ШОЕ) та на RW і СНІД.
Біохімічні аналізи крові [цукор, білірубін, коагулограма, білки крові, залишковий азот і сечовина, креатинін, електроліти (натрій, калій, кальцій), діастаза та ін. Показники кислотно-лугової рівноваги, ОЦП, ОЦК, ГО, ДЦК, ДЦП.
Аналіз шлункового соку. Дуоденальне зондування.
Аналіз сечі (кількість, колір, питома вага, реакція, наявність білка, цукру, лейкоцитів, еритроцитів, солі, бактерій та ін.). Кількість сечі за добу.
Аналіз калу, харкотиння та ін.
X. РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Рентгеноскопія і -графія легень, шлунку, стравоходу, кишечника, холецистографія, внутрішньовенна та висхідна урографія, фістулографія, ретропневмоперитонеографія, пневмомедіастинографія, ангіографія та ін.
XI. ІНСТРУМЕНТАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Бронхоскопія, езофагоскопія, фіброгастроскопія, лапароскопія, хромоцистоскопія, ректоскопія, ретророманоскопія, колоноскопія, електрокардіографія та ін.
XII. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Його обґрунтовування проводиться з урахуванням клінічних даних (попередній діагноз) та результатів лабораторних і інструментальних даних.
ХІІІ. ЛІКУВАННЯ
1. Консервативне (патогенетичне, симптоматичне).
2. Оперативне: його обгрунтування, підготовка до операції, ступінь операційного ризику, вибір знегулювання. Обов язково зазначаеться, що хворому роз’яснено характер операційного ризику, можливий план операції та можливі наслідки оперативного втручання. Повинен бути запис про згоду хворого на операцію. Протокол операції.
3. Протокол переливання крові: показання, група крові, резус-фактор хворого, донора; метод переливання, проба на індивідуальну та резус-сумісність, вимірювання температури, аналіз сечі.
XIV. ЩОДЕННИК
1. Дата. Загальний стан хворого (сон, апетит, стан серцево-судинної, дихальної систем та органів шлунково-кишкового тракту). Фізіологічні випорожнення.
2. Перев'язка, стан пов'язки, кількість та характер виділень. Вигляд рани (наявність некротичних тканин, грануляцій та ін.). Під час перев'язки проведено: видалення чи введення дренажів, тампонів з антисептичними препаратами, гіпертонічним розчином, маззю та ін.