 |
|
Анамнез захворювання
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез життя____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вірусний гепатит_________________________Туберкульоз_______________________________
Вен.захворювання____________________________________Малярія_______________________
Алергічні реакції___________________________________________________________________
Об’єктивне обстеження
Загальний стан хворого______________________________________________________________
Положення в ліжку__________________________________________________________________
Свідомість_________________________________________________________________________
Шкіра і слизові_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________Товщина шкіряної складки____________________
Родимі плями і утворення____________________________________________________________
Підшкірна клітковина _______________________________________________________________
Периферійні лімфоузли
Шийні__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Потиличні______________________________Надключичні______________________________
Підпахвові_______________________________Пахвинні________________________________
Огляд дільниці шиї та пальпація щитовидної залози______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Огляд грудної клітки________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпація грудної клітини___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкусія грудної клітки______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Висота стояння верхівок легень________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ширина полів Креніга____________________________________________________________________________
Топографічна перкусія легень
| Місце перкусії | Права легеня | Ліва легеня |
| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________________________________________ |
При аускультації в легенях дихання _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Хрипи ___________________________________________________________________________________________
Крепітація________________________________________________________________________________________
Шум тертя плеври _______________________________________________________________________________
Пальпація ділянки серця_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Межі серці (відносна тупість)
| Межа | Локалізація |
| _____________________________________________ | ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Аускультація серця
Тони _____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пульс ____________ уд. в 1 хв., ритмічний _________________________________________________________
наповнення ___________________________________напруга __________________________________________
Симетричність___________________________________________________________________________________
АТ ____________________мм.рт.ст.
Зубна формула
 |
Зів________________________________________________________________________________________________
Язик _____________________________________________________________________________________________
Огляд живота____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпація живота ________________________________________________________________________________
Перистальтика _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Симптоми подразнення очеревини (які і де) _____________________________________________________
Печінка ___ пальпується: щільна горбиста; край: гострий тупий, нижче реберної дуги на______
болюча___________________________________________________________________________________________
Жовчний міхур __________________________________________________________________________________
Інші зміни в печінці ______________________________________________________________________________
Висота печінкової тупості____________________________________________________________
Селезінка ________________________________________________________________________________________
Нирки ______ пальпуються (справа, зліва) рухома, збільшена, болюча __________________________
___________________________________________________________________________________________________
Симптом Пастернацького ( + - ) справа, зліва____________________________________________
Молочні залози_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Периферійні судини (пульсація, аускультація) ___________________________________________________
Локальний статус ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Інші додаткові данні _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Попередній діагноз
Основний________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ускладнення______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Супутній _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата______________________ Підпис________________________________
Лабораторні та інструментальні обстеження
Загальний аналіз крові
| Дата | Ep | Hb | КП | Лк | Ез | Бз | Ю | П | Сг | Мн | Лф | ШОЕ |
Група крові_________ Rh ___________ Реакція Васермана ________________________________
Цукор крові _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Білірубін:
загальний __________________ прямий _____________________ непрямий _________________
__________________________________________________________________________________
АЛТ ____________________________________ АСТ ____________________________________
Сечовина _________________________________________________________________________
Креатинін _________________________________________________________________________
Електроліти _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Загальний білок ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Коагулограма ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лужна фосфатаза ___________________________________________________________________
Амілаза сечі _______________________________________________________________________
Цукор сечі _______________________________________________________________________________________
Загальний аналіз сечі
| Дата | Колір | Проз | pH | Питома вага | Цукор | Білок | Епіт | Еритр | Лейк | Солі | Мікроф |
Аналіз кала на яйця глист________________________________________________________________________
Інші аналізи _____________________________________________________________________________________
Rg-скопія, -графія легенів, ФГОГК ______________________________________________________________
ЕКГ ______________________________________________________________________________________________
Інші дослідження_________________________________________________________________________________
Консультації спеціалістів____________________________________________________________
Зведення патологічних даних з обгрунтуванням діагнозу________________________________________
Клінічний діагноз
Основний__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ускладнення_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Супутній__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вибір методу лікування______________________________________________________________
Підпис________________________