Главная | Обратная связь

V. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На підставі даних анамнезу життя та захворювання, даних об`єктивного обстеження хворого (вибираючи патогномонічні симптоми і синдроми) обґрунтовують попередній діагноз.

VІ. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Крім загальноклінічних аналізів (клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі), призначають сучасні лабораторно-інструментальні методи дослідження для підтвердження діагнозу. План обстеження може включати біохімічний, імунологічний та серологічний аналізи крові (визначення певних показників), цитологічні та бактеріологічні дослідження, інструментальні обстеження (ЕКГ, УЗД, НСГ, рентгенографія, КТ, МРТ, тощо), а також консультації спеціалістів певного профілю з урахуванням характеру патології.

VІІ. РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ

Результати лабораторних та інструментальних досліджень, їх оцінка, загальний висновок. Консультативні висновки спеціалістів.

 

VІІІ. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Диференціацію проводять із захворюваннями, які мають спільні ознаки, порівнюючи наявні у хворого симптоми і дані додаткових обстежень з подібними при інших захворюваннях. Під час зіставлення клініко-лабораторних даних, вказують відмінності.

 

ІX. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На підставі попереднього діагнозу (даних анамнезу, клінічних проявів), даних додаткових методів обстеження, консультативних висновків та результатів диференціальної діагностики обґрунтовують клінічний діагноз (відповідно до сучасної класифікації захворювань):

- основний,

- ускладнення,

- супутні.

 

X. ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

Питання етіології та патогенезу основного захворювання має важливе значення для обґрунтування раціонального лікування. Необхідно вказати, який конкретно етіологічний фактор міг стати причиною хвороби в даному випадку, які умови сприяли її виникненню, як можуть розвиватися зміни в подальшому.

 

XІ. ЛІКУВАННЯ

Лікування, призначене куратором, не обов’язково співпадає з тим, яке хворий отримує в клініці. Обґрунтоване лікування (етіотропне, патогенетичне, симптоматичне) включає: режим, харчування (ентеральне або парентеральне), медикаментозну терапію (дози, шляхи та кратність введення препаратів, рецепти на основні препарати).

XІІ. ЩОДЕННИКИ.В щоденнику відмічається:

ü день життя новонародженого,

ü температура тіла,

ü ЧСС,

ü ЧД,

ü АТ,

ü сатурація кисню,

ü маса тіла, добова динаміка ваги,

ü режим (кузезу/краватки),

ü засіб, об’єм та кратність ентерального годування,

ü наявність стазу, залишку, його характер,

ü кратність та наявність зригувань, блювання,

ü кратність та характер випорожнень,

ü діурез за попередню добу,

ü оцінюється тяжкість стану та динаміка захворювання (за рахунок чого покращився або погіршився стан хворого);

ü описується об'єктивний статус (стан та зміни в основних та уражених системах);

ü обґрунтовуються та корегуються лікарські призначення, а також розрахунки харчування.

 

Оформлюється лист спостереження (крива температури тіла, ЧСС, ЧД, АТ, діурез, маса тіла хворої дитини, частоту і характер випорожнень, наявність блювоти).

 

 

XIІІ. ЕПІКРИЗ

Епікриз є стислий зміст історії хвороби (розвитку) новонародженого, в якому повинно бути представлено:

ü прізвище, ім'я, по-батькові, вік матері новонародженого,

ü дата народження дитини,

ü найбільш суттєві моменти з анамнезу життя, захворювання, ведучих ознак (бажано у вигляді синдромів) з обов’язковим викладенням результатів обстеження,

ü особливості перебігу захворювання у даної дитини,

ü розгорнутий клінічний діагноз,

ü проведене лікування з оцінкою його ефективності,

ü прогноз щодо життя та майбутнього здоров’я дитини,

ü рекомендації (додаткове обстеження, лікування, диспансерне спостереження).

ХІV ЛІТЕРАТУРА.Список використаної літератури.

 

Підпис куратора

Додаток 1

Шкала Апгар

Симптоми	Оцінка в балах
Серцебиття	Відсутнє	Менше 100 за 1 хв.	100 і більше за 1 хв.
Дихання	Відсутнє	Слабкі неритмічні дихальні рухи	Адекватне, гучний крик
М’язовий тонус	Відсутній	Незначна флексія кінцівок	Добра флексія кінцівок, активні рухи
Рефлекторна реакція на відсмоктування з верхніх дихальних шляхів або тактильну стимуляцію	Відсутня	Гримаса	Крик, кашель або чхання
Колір шкіри	Різка блідість або центральний ціаноз	Тулуб рожевий, ціаноз кінцівок	Рожевий або локальний ціаноз

Додаток 2

Шкала Баллард

 

 

Додаток 3

Додаток 4

Шкала Сільвермана

Оцінка (бал)	Роздування крил носа	Експіраторний стогін	Втяжіння грудної клітки	Ретракція мечо- подібного відростка	Рухи на вдосі грудної клітини та живота
	відсутнє	відсутній	відсутнє	відсутня	синхронні
	незначне	визначається при аускультації	помірне	Помірна	відставання нижнього відділу грудної клітини
	значне, рот відкритий	чутний на відстані	значне	значна	Парадоксальне дихання

 

Додаток 5

Шкала Доунса (1970)

 

Оцінка (бал)	Частота дихання за хвилину	Втяжіння грудної клітки	Експіраторний стогін	Ціаноз	Аускульта-тивні дані (на фоні крику)
		Немає	Немає	Немає	Пуерильне
	60-80	Незначне	Визначається при аускультації	Є при диханні повітрям	Ослаблене
	Більше 80 або епізоди апное	Помірне або виражене	Чутний на відстані	Є при диханні 40% киснем	Ледь чути

 

Оцінка «0» свідчить про відсутність дихального дистресу.

Оцінка 1-3 бали свідчить про мінімальний дихальний дистрес.

Оцінка 4-6 балів означає дихальний дистрес помірного ступеню. Оцінка 7-10 балів свідчить про важкий дихальний дистрес.

 

 

Додаток 6