 |
|
Обстеження по системах органiв
Паспортна частина
П. I. П.: Лотоцька, Ульна Федорiвна
Вiк: 39 р.
Професiя: викладач
Мiсце роботи: художня шлола
Нацiональнiсть: Українка
Дата поступлення: 09.11.12
Дата виписки:
Кiлькiсть проведених у стацiонарi днiв:
Дiагноз направляючого закладу: цукровий дiабет, I тип, сeреднього ступеня важкостi, стадiя субкомпенсацiї, д/ангiопатiя, не компенсована, I стадiя, д/полiнейропатiя, не компенсована, I стадiя, д/ангiопатiя сiткiвки ока, фiброаденоматоз грудних залоз
Попереднiй дiагноз:
Основне захворювання: цукровий дiабет, I тип
Ускладнення: д/гепатоз, д/ангiопатiя сiткивки ока, д/ангiопатiя, д/нейропатiя
Супутнi захворювання: - фiброаденоматоз грудних залоз
Скарги хворого
Погiршення зору, загальну слабiсть, сухiтсь в ротi, спрага, часте сечопускання, зниження маси тiла, бiль голови тупого характеру, втомлюванiсть, важкiсть в правому пiдребер'ї, нарушений сон, бiль у м'язах нижнiх кiкцiвок пiд час ходи, бiль в дiлянцi пiдшлункової залози, затерпання пальцiв на ногах, бiль стискаючого характеру в дiлянцi серця
Анамнез хвороби
Вважае себе хорою 3 роки. В перше виявлено з гiперглiкемiею – 16,5 ммоль/л. Пов'язуе виникнення захворювання з стресовими, гормональними факторами. Першi симптоми включають – полiдипсiя, полiурiя, полiфагiя, загальна слабiсть, втомлюванiсть, головнi болi, сухiсть в ротi. Поступово захворювання ускладнилось дiабетичною полiнеийропатiею н/к (бiль голови, м'язiв, порушений сон), ангiопатiею н/к (затерпання пальцiв на ногах), ангiопатiею сiткивки ока (погiршення зору), гепатозом (важкiсть в правому пiдребiрї.
Глiкемiя в межах 9,0 – 13,0 ммоль/л. Перейшла на iнсулiнове лiкування (лантус) пiсля неефективностi цукрознижуючих препаратiв (дiабетон). Приймае iнсулiновi припарати короткоi (кептиктан, новорапiд) та довготривалоi дiї (есполiпон, лантус). Добова доза iнсулiну – лантус + новорапiф – 42 од/добу. Лiкування проводиться згiдно рекомендацiй лiкарiв – окулiста, невролога, ангiолога. Щорiчно проходить планове стацiонарне лiкування. Дотримуеться дiети № 9. Наявнiсть 'медового мiсяця' – перiод клiнiчного покращення (латентний перебiг).
На даний час стан погiрпився, що i обумовило госпiталiзацiю
Анамнез життя
Пацiентка народилась 31.10.1973 р. в мiстi Iвано-Франкiвськ. Росла i розвивалася нормально. В дитинствi перехворiла на хворобу Боткiна; туберкульоз заперечуе. Матерiaльно-побутовi умови задовiльнi. Працюе викладачкою в художнiй школi. Шкiдливi звички заперечує. Алергiчних реакцiй немае. Спадковий анамнез без особливостей. Менструальний цикл без особливостей.
Об'єктивний стан
Загальний огляд
Стан хворої середньої важкостi, свiдомiсть ясна, положення в лiжку активне, постава пряма, хода рiвна, вираз обличчя спокiйний, лице вiдповiдає вiку, рiст – 178 см, маса тiла – 56 кг, будова тiла павильна, конституцiя астенiчна.
Шкiра: блiда, еластична, суха (особливо ступнi), чиста та без наявностi патологiчних елементiв, температура нижнiх кiнцiвок понижена, тургор збережений, вiдсутнiсть пастозностi та набрякiв
Видимi слизовi: вологi, рожево-червонi
Пiдшкiрна жирова клiтковина: розвинена помiрно
Лiмфатичнi вузли: видимого збільшення потиличних, завушних, підщелепних, підборiдоних, задніх і передніх шийних, над- і підключичних, торакальниx, пахвових, ліктьових, пахових і підколінних лімфатiчних вузлів немає. Передні шийні, пахвові та пахові вузли при пальпації безболісні, еластичні, рухомі, не спаянi, вкритi незмiненою шкiрою. Інші групи вузлів не пальпуються.
М'язи: розвиток добрий, болючiсть в нижнiх кiнцiвках пiд час ходи, затерпання пальцiв на нижнiх кiнцiвках, однойменні групи м'язів розвинені симетрично, атрофії та гіпертрофії м'язів вiдсутня, тонус згиначів і розгиначів кінцівок збережений, парези і паралічі вiдсутнi, при пальпацiї не болючi.
Голова: пропорцiйна, волосся густе, русе.
Oчi: правильно розташованi в орбiтах, нiстагм вiдсутнiй, склери бiлi, без крововиливiв, зiницi однаковi та круглi.
Брови: густi
Повiки: не набряклi, 'мiшкiв' пiд очима немае, ксантелазми вiдсутнi
Нiс: правильної форми
Шия: пропорцiйна, довга
Скелет: кiнцiвки рiвнi та симетричнi, зап'ястя правильної форми, форма пальцiв без особливостей, гомiлки прямi, стопи пропорцiйнi, затерпання пальцiв на нижнiх кiнцiвках, суглоби правильної форми з повним обсягом активних та пасивних рухiв, не болючi та без припухлостi
Температура тiла:
Обстеження по системах органiв
Орагани дихання
Скарги вiдсутнi
Огляд: дихання через нiс вiльне, ЧД = 18/xв., ритмiчне, глибоке, тип дихання змiшаний, грудна клiтка правильної форми, симетрина, обидвi половини приймають участь в актi дихання, над- i пiдключичнi ямки однаковi, мiжребернi промiжки широкi, eпiгастралний кут гострий, хребет в грудному вiддiлi прямий, лопатки прилягають до грудної клiтки.
Пальпацiя: болючiсть вiдсутня, грудна клiтка еластичан, голосове тремтiння середньої iнтенсивностi.
Перкусiя: при порiвняльнiй перкусiї вислуховуеться ясний легеневий звук в обох легенях.
Топографiчна перкусiя
| Межi легеней | Справа | Злiва | |
| Верхнi | спереду | на 3 см вище ключицi | на 3 см вище ключицi |
| ззаду | на рiвнi остистого вiдростка VII шийного хребця | на рiвнi остистого вiдростка VII шийного хребця | |
| Поля Кренiга | 5 см | 5 см | |
| Нижнi | бiльгрудиння лiнiя | V мiжребер'я | - |
| середньоключина лiнiя | VI мiжребер'я | - | |
| передня пахвова лiнiя | VII мiжребер'я | VII мiжребер'я | |
| середня пахвова лiнiя | VIII мiжребер'я | VIII мiжребер'я | |
| задня пахвова лiнiя | IX мiжребер'я | IX мiжребер'я | |
| пiдлопаткова лiнiя | X мiжребер'я | X мiжребер'я | |
| бiляхребтова лiнiя | остистий вiдросток ХI хребця | остистий вiдросток ХI хребця |
Аускультацiя: везикулярне дихання над легенями, шуми та хрипи не вислухуються, бронхофонiя середньої iнтенсивностi.
Органи кровообiгу
Скарги на бiль стискаючого характеру в дiльнцi серця
Огляд: лице блiде, губи без змiн, шийнi судини не набухлi, пульсацiя збережена, дiлянка серця без змiн
Пальпацiя: верхiвковий поштовх локалiзований в V мiжребiр'ї на 2 см до середини вiд середньоключичної лiнiї, плоша 2 см, не резистентний, середньої сили, середньої висоти, серцевий поштовх не визначаєтся, ЧСС = 82 уд/хв, пульс ритмiчний, середнього напруження, повний, малий, швидкий, дифiцит пульсу не визначається, присутнiй на скроневих та артерiях стопи, стiнка судин еластична, АТ = 130/80 мм. рт. ст., пульсовий тиск = 50 мм. рт. ст.
Перкусiя:
Межi вiдносної та абсолютної тупостi серця
| Межi серця | Серцева тупiсть | |
| Вiдносна | Абсолютна | |
| права | в IV мiжребiр'i на 1 см на зовнi вiд правого краю грудини | по лiвому краю грудини в IV мiжребiр'i |
| лiва | в V мiжребiр'i на 1 см на зовнi вiд лiвоi середньоключичноi лiнii | на 1 см до середини вiд лiвоi середньоключичноi лiнii в V мiжребiр'i |
| верхня | верхнiй край III ребра по лiвiй бiлягрудиннiй лiнii | верхнiй край IV ребра по лiвiй бiлягрудиннiй лiнii |
Конфiгурацiя серця звичайна, судинний пучок не виступае з-за краю грудини.
Аускультацiя: тoни серця вислуховуються у всiх п'ятьох точках, звучнi, патологiчних шумiв, роздвоєнь, розщеплень, акцентувань немае. Тoн I краще вислуховуеться на верхiвцi, тон II – на основi.
Система травлення
Скарги на важкiсть в правiй пiдребернiй дiлянцi
Oгляд порожнини рота:
Акт жування, ковнтання не порушений, вiдрижка вiдсутня, язик чистий, вологий, не збiльшений, червоного кольору, без патологiї, ясна блiдi, гладкi, зуби збереженi, слизова оболонка рота рожева, чиста, зiв без змiн, мигдалики не збiльшенi, чистi.
Oгляд живота: живiт правильної форми, не збiльшений в об'ємi, приймає участь в актi дихання, не болючий, перистальтика не порушена, розширення вен, рубцi, грижi не виявленi.
Перкусiя живота: при перкусії передньої черевної стінки вислуховується тімпанічний звук, в області печінки та селезінки - притуплений звук, симптом флюктуацi не визначається.
Пальпацiя живота: при поверхневій орієнтовнiй пальпації - живіт м'який, безболісний, симптоми подразнення очеревини негативні, напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено, пупкової кільце не розширене, поверхневi пухлини і грижі не пальпується, патологiчнi симптоми вiдсутнi, нижня межа шлунка знаходиться на 3 см вище пупка.
Результати глибокої ковзної пальпації:
- сигмовидна кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 2 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; не бурчить.
- сліпа кишка - пальпується у вигляді тяжа діаметром 2,5 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; не бурчить
- поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді циліндра ді-діаметром 3 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; бурчить.
- висхідна і спадна ободової кишки - пальпуються у вигляді циліндра діаметром 2,5 см , безболісні, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; не бурчить.
- велика кривизна шлунка - пальпується у вигляді валика на 3 см вище пупка, безболісна; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична ; відчуття зісковзування з поріжка.
Вiдзначається бiль в дiлянцi пiдшлункової залози.
Аускультацiя живота: шуми перистальтики вислуховуються в дiльнцi щлунка та кишечника, патологiчнi чуми тертя очеревини вiдсутнi
Печiнка: не збiльшена, не болюча, не пульсуе, не виступае з пiд правої реберної дуги, нижнiй край безболiсний, рiвний, гострий, м'який, межi по Курлову становлять – 11, 9, 7 см, жовчний мiхур не пальпується, симптоми Ортнера, Френiсус, Курвуазьє, Кера, Георгiєвського, Мерфi негативнi,
Перкусiя печiнки
| Топографiчнi лiнii | Верхня | Нижня |
| лiва грудинна | ||
| серединна | на рiвнI VI ребра | |
| права кологрудинна | верхнiй край VI ребра | |
| права передня пахвова | на рiвнI VII ребра |
Селезiнка: не пальпується, розмiри при перкусiї становлять – 8 см на 4 см.
Пальцеве дослiдження прямої кишки: патологiї не виявлено
Фiзioлогiчнi вiдправлення: регулярнi (1 раз в добу), кал темно-коричневий, оформлений, домiшки кровi, слизу вiдсутнi.