Здавалка
Главная | Обратная связь

Схема системного определения психического статуса больного



 

1. Выявление способности к адекватной самооценке (больной должен ответить на вопросы о том, знает ли он о своей болезни, когда началось заболевание).

2; Ориентация в отношении осведомленности о собственной личности и настоя­щей ситуации (знает ли он, как его зовут, чем он занимается сейчас), о месте действия (знает ли он, как называется то место, где он сейчас находится, как он здесь оказался, какой это этаж, где находится стол секретарши или нянечки и его собственная комната), о времени (знает ли он, какое сегодня число, ка­кой день недели, какое время суток, когда он последний раз принимал пищу, когда был последний выходной день).

3. Исследование памяти на отдаленные события [больного просят назвать имена его детей и даты их рождения, когда он женился (вышла замуж), какую фа­милию носила его мать до замужества, как звали его первого школьного учи­теля, кем больной работал], кратковременной памяти (больного просят рас­сказать о своем самочувствии в настоящее время по сравнению с состоянием здоровья в предыдущий период, просят вспомнить, что он сегодня ел на завт­рак, как зовут врача, медицинскую сестру, нянечку, помнит ли он, когда в пер­вый раз увидел врача, какие анализы у него брали вчера, как называлась передовая статья в сегодняшней газете, просят пересказать статью, прочи­танную за 3—5 мин до этого, может ли больной повторить за врачом набор из трех, четырех, пяти, шести, семи и затем восьми чисел со скоростью одно число в 1 с, а затем повторить их в обратном порядке), зрительной памяти (больному показывают картинку, на которой нарисовано несколько предметов, и просят его перечислить нарисованные предметы и отметить неточности).

4. Установление общей осведомленности (больного просят назвать имена руко­водителей страны, известные исторические даты, названия больших рек и го­родов, а также как можно быстрее назвать 10 каких-либо фруктов, цветов или овощей).

5. Определение способности к длительной психической активности: к счету (ис­следуют способность складывать, вычитать, делить и умножать; хорошим тес­том для оценки способности считать, а также концентрировать внимание является последовательное вычитание определенного числа, например 7 или 3, начиная со 100), к абстрактному мышлению (проверяют, может ли больной определять сходства и различия между классами предметов или разъяснять пословицу с помощью сюжета).

6. Оценка общего поведения больного (позы, общей манеры держаться, внима­тельности, манеры одеваться и т. д.), содержания мыслей (о чем думает боль­ной, считает ли он, что его мысли кем-то управляются или передаются другим людям, имеются ли галлюцинации или бред, многоречивость или дефект речи), настроения (выглядит больной грустным или веселым, как он себя чув­ствует, нервничает ли он, беспокоится, ждет ли каких-либо неприятностей, .какие чувства отражают его речь, осанка и выражение лица).

7. Проведение особых тестов для оценки локализованных функций головного мозга (исследование хватательного и сосательного рефлексов, выявление афа­зии, праксиса с обеих сторон, корковых чувствительных функций и дефектов полей зрения, проверка способности нарисовать циферблат часов, карту США или Европы, план собственного дома и т. д.).

 

Для того чтобы обеспечить полный контакт с больным, врач должен подго­товить его к проведению данного опроса. Более того, первой реакцией больного на подобные вопросы будет смущение или гнев из-за подозрений, что его рассу­док не вполне здравый. Следует убедить больного в том, что данные исследова­ния не предназначены для оценки его умственных способностей и интеллекта.

Широко доступны более формализованные методы исследования умственной деятельности, такие как шкала оценки интеллекта взрослого человека Векслера (WAIS). Индекс деградации определяют на основе оценки исследований откло­нений в словарном запасе, способности дорисовать картинки и распределить предметы по определенным группам (что обусловлено уровнем интеллекта, имев­шегося до заболевания и относительно устойчивого к влиянию деменции) и ис­следований арифметических способностей, составления блоков, числовых интер­валов и числовых символов (которые снижаются при деменции). Шкала памяти Векслера является надежным способом количественной оценки степени ухудше­ния памяти. Характерно то, что у больных с корйковским амнестическим синд­ромом имеется удивительное несоответствие между данными WAIS и таковыми по шкале памяти Векслера.

 

Известные синдромы

 

Делирий.

Клинические признаки. Наиболее полно клинические проявления делирия описаны у больных с алкоголизмом. Симптоматика обычно развивается в течение 2—3 сут. Первыми проявлениями надвигающегося при­ступа бывают невозможность сосредоточиться, беспокойная раздражительность, дрожь, бессонница и плохой аппетит. Примерно в 30% случаев ведущими на­чальными проявлениями бывают одна или несколько генерализованных судорог. Покой больного нарушается ужасающими сновидениями или галлюцинациями. Может возникнуть кратковременное нарушение адекватного восприятия окру­жающей обстановки, что выявляется из случайных неуместных замечаний..

Начальная симптоматика быстро уступает место развернутой клинической картине, которая в случаях тяжелого протекания болезни является одной из самых красочных и ярких в медицине. Больной становится невнимательным и не способным воспринимать все элементы ситуации, сознание помрачается. Он может непрерывно и беспорядочно говорить, выглядеть утомленным и ошелом­ленным, на лице выражение обеспокоенности и смутных подозрений об опасности. По содержанию речи и поведению становится очевидным, что больной неверно понимает назначение обычных предметов и окружающих звуков, что у него возникают яркие зрительные, слуховые и осязательные галлюцинации, чаще неприятного характера. Вначале при малейшем контакте с действительностью больные могут приходить в себя и адекватно отвечать на вопросы, но почти тот­час же они вновь впадают в озабоченное омраченное состояние, отвечают не­впопад, не могут мыслить последовательно и не способны к самоориентировке. Вскоре больной не может ни на секунду избавиться от галлюцинаций и не узна­ет ни родственников, ни врача, не может заснуть или спит короткими периодами. Возникает грубый тремор и беспокойство движения. Лицо краснеет, зрачки рас­ширены, склеры инъецированы, пульс частый, может повышаться температура тела. Отмечают обильное потоотделение, моча выделяется небольшими порциями с высоким удельным весом. От других состояний спутанности сознания делирий более ярко отличается повышенной активностью вегетативной нервной системы.

У большинства больных симптомы болезни исчезают через 3—5 дней, хотя у некоторых могут наблюдаться в течение нескольких недель. Наиболее точно на окончание приступа указывает крепкий сон больного или появление периодов просветления в сознании, постепенно увеличивающихся по продолжительности. Восстановление обычно бывает полным. В небольшом проценте случаев наиболее тяжелых форм возможен летальный исход.

Делирий может протекать очень разнообразно не только у разных больных, но и у одного и того же лица в разные дни или часы. У одного больного можно наблюдать все симптомы болезни, у другого—только некоторые проявления данного синдрома- При легком течении, как это бывает при лихорадке, делирий характеризуется появлением случайных блуждающих мыслей и бессвязных вы­сказываний, прерываемых периодами просветления. Такую форму болезни с от­сутствием двигательной и вегетативной гиперактивности иногда называют спо­койным (или гипокинетическим) делирием и считают наиболее трудной для дифференциальной диагностики с другими состояниями спутанности сознания. Возбуждение и волнение, напоминающие делирий, могут также возникать при печеночной энцефалопатии, гипонатриемии и временно при гипогликемических состояниях.

Патоморфологические и патофизиологические измене­ния. При патоморфологических исследованиях головного мозга больных, умер­ших от белой горячки, значительных изменений обычно не выявляют. К болез­ням, приводящим к образованию очаговых изменений головного мозга, которые могут способствовать возникновению делириозных состояний, относят очаговый эмболический энцефалит, вирусный энцефалит и травмы. Особый интерес пред­ставляет расположение данных очагов. Обычно они локализуются в верхних от­делах среднего мозга и субталамической области, а также в височных долях, где повреждают ретикулярную активирующую и лимбическую системы.

Исследования Пенфилда коры головного мозга человека во время хирурги­ческих операций свидетельствуют о значении височной доли в выработке зри­тельных, слуховых и обонятельных галлюцинаций. При поражении гипоталамической области и среднего мозга могут возникать зрительные галлюцинации, имеющие приятный и живой характер и сопровождающиеся адекватностью само­оценки (педункулярный галлюциноз Лермитта).

На энцефалограмме, выполненной во время делирия, можно обнаружить диффузную тета-активность (5—7 Гц) с возвращением к нормальному ритму после прекращения делирия. У других больных наблюдают низкоамплитудные быстрые колебания (11—20 Гц). При делирий легкой степени выраженности патологических изменений электрической активности головного мозга не выяв­ляют.

Анализ состояний, способствующих развитию делирия, предполагает наличие по меньшей мере трех различных механизмов. Во-первых, наиболее частой причи­ной делирия являются абстинентный алкогольный синдром и синдром отмены барбитуратов и некоторых других седативных снотворных препаратов, возни­кающие после периода хронической интоксикации. Эти препараты оказывают сильное угнетающее влияние на определенные области центральной нервной системы. Возможно, что в основе делирия лежит расторможение и повышенная активность данных участков головного мозга, возникающая при отмене препа­рата. Во-вторых, бактериальные инфекционные болезни, токсические энцефало­патии и лекарственный делирий, возникающий, например при введении атропина или скополамина. Делириозное состояние, по-видимому, развивается в резуль­тате прямого воздействия токсинов или химических веществ на те же отделы головного мозга. В-третьих, к возникновению делирия могут приводить деструк­тивные поражения, например повреждение височных долей при травме или герпетяческом энцефалите.

Острая спутанность сознания в сочетании со снижением уровня бодрство­вания н психомоторной активности.

 

Клинические проявления. В наи­более типичных случаях в некоторой степени снижаются все психические функ­ции, однако более всего нарушаются состояние бодрствования, внимательность и способность оценивать создавшуюся ситуацию. При легком течении больные не кажутся таковыми. Нарушение психической деятельности проявляется только в недостаточной способности сосредоточиться и воспроизвести события прошед­ших дней или часов. Больной с выраженной спутанностью сознания проводит много времени в праздности и может совершать неуместные поступки. Правильно выполняет он лишь автоматические действия, а также может давать адекватные устные ответы, которые позволяют врачу получить от больного точные сведения о его возрасте, роде занятий и месте жительства. Реакции замедляются и стано­вятся нерешительными, больному бывает трудно поддерживать беседу. Во время разговора он может заснуть и, если его оставить одного, спать дольше обычного, Ответы чаще бывают резкими, короткими, машинальными. Нарушается восприя­тие, что приводит к неправильному определению голосов, известных предметов и деятельности других людей. Часто бывает трудно разобрать, галлюцинирует ли больной, т. е. слышит звуки и видит предметы, которых не существует, или же просто неправильно истолковывает явления, происходящие в окружающей его среде. Неадекватное восприятие и забывчивость приводят к тому, что больной постоянно пребывает в состоянии замешательства. Будучи не в состоянии узна­вать окружающее и утратив ощущение времени, он по нескольку раз повторяет одни и те же вопросы и делает одни и те же замечания. Иногда возникает раз­дражительность. Некоторые больные становятся подозрительными, требователь­ными и агрессивными; но существу паранойяльные наклонности могут быть наи­более выраженными и беспокоящими признаками заболевания.

При усугублении спутанности сознания контакт с больным все более затруд­няется, и на некоторых этапах он не может уже обращать внимание и реагиро­вать на происходящие события. На вопросы больной может отвечать одним сло­вом или короткой фразой, произнося ее тихим дрожащим голосом или шепотом или не отвечать совсем. На поздних стадиях спутанность сознания сменяется ступором и в конце концов комой. Если наступает улучшение состояния, ступор и спутанность сознания могут повториться опять, но в обратном порядке. Это указывает на то, что по меньшей мере одна категория спутанности сознания является проявлением патологических процессов, которые в наиболее выражен­ных формах приводят к возникновению комы.

В наиболее типичных случаях этот вид спутанности сознания легко отличить от делирия, в других, сопровождающихся повышенной раздражительностью и беспокойством, невозможно не отметить имеющегося между ними сходства. Та­ким же образом, когда делирий осложняется заболеванием, вызывающим ступор (например, белой горячкой с пневмонией, менингитом или печеночной энцефалопатией), бывает трудно отделить делирий от других разновидностей спутанности сознания.

Когда помрачение сознания выражено слабо и спутанность сознания имеет стертое начало и продолжается в течение нескольких недель, такое состояние может напоминая, деменцию. Lipowski назвал его обратимой деменцией, утверж­дая, что оно является промежуточным между делирием и деменцией и остается потенциально обратимым. Мы можем назвать ее затяжной спутанностью со­знания.

Патоморфологические и патофизиологические изме­нения. Состояния спутанности сознания очень разнообразны, сопровождают многие заболевания, поэтому трудно найти сходство патоморфологических и патофизиологических изменений. Однако чаще бывает поражено правое (субдоминантное) полушарие, особенно его задние отделы. При обширных ишемических и других острых поражениях теменной доли больные, как правило, недо­статочно акгивны, апатичны и не осознают свою неврологическую недееспособ­ность. Часто у них нарушается ориентация и отмечается невнимательность (см. гл. 24). Только и тех случаях, когда поражение бывает достаточно обшир­ным, чтобы вызвать гемиплегию, гемигипестезию и гомонимную гемианопсию, говорят .об очаговом характере поражения. Инфаркт в области зрительного бугра, особенно в доминантном полушарии, обычно сопровождается спутанно­стью сознания и расстройством кратковременной памяти, длящимися в течение нескольких дней или недель по затем регрессирующими.

Наиболее часто в основе спутанности сознания лежит нарушение метаболи­ческих процессов и в ряде случаев это может сопровождаться двусторонними диффузными морфологическими изменениями. Кроме того, частыми причинами спутанности сознания, которые легко подтверждаются соответствующими био­химическими анализами крови, мочи и спинномозговой жидкости, служат гипок­сия, гипергликемия, уремия, метаболические ацидоз и алкалоз, печеночная кома, гинонатриемия и отравления некоторыми лекарственными препаратами. О биохи­мических расстройствах такого рода обычно свидетельствуют нарушения дыхания, астериксис, миоклонус и тремор на фоне сохранности зрачковых реакций. Устра­нение биохимических нарушений может привести к быстрому улучшению со­стояния больного. В табл. 23.1 приводятся причины, вызывающие делирий и спу­танность сознания.

 

Таблица 23.1. Основные причины, вызывающие делирий и спутанность сознания

 

I. Делирий

А. Терапевтические или хирургические заболевания (признаков очаговости или латерализации нет, спинномозговая жидкость без изменений):

1. Послеоперационные (гипоксия) и посткоммоцнонные состояния

2. Болезни, сопровождающиеся повышением температуры тела: пневмо­ния, брюшной тиф, малярия, стрептококковая септицемия, ревматизм

3. Тиреотоксикоз и отравление АКТГ (редко)

Б. Неврологические заболевания, приводящие к появлению симптомов очаго­вости или латерализации или изменениям в спинномозговой жидкости:

1. Сосудистые, опухолевые или травматические поражения, особенно височных долей и верхних отделов ствола мозга

2. Острый бактериальный или туберкулезный менингит

3. Субарахноидальное кровоизлияние

4. Вирусный энцефалит или мепингоэнцефалит, особенно герпетический

В. Абстинентные состояния, экзогенные интоксикации и послеприпадочные состояния (признаки других терапевтических, хирургических и невроло­гических заболеваний отсутствуют или наблюдаются случайно):

1. Абстинентный алкогольный синдром (белая горячка), синдром отмены барбитурагов, а также других седативных средств после их длительного приема

2. Лекарственные интоксикации (фенамином, камфорой, кофеином, алка­лоидами спорыньи, скополамином, атропином и т. д.)

3. Послеприпадочный делирий

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.