Главная | Обратная связь

Хроническая гипотензия

Несмотря на то что многие пациенты обращаются за лечением по поводу хронического «низкого артериального давления», значения систолического дав­ления колеблются у них в пределах от 90 до 110 мм рт. ст., большинство из них практически здоровы, а продолжительность жизни даже превышает продолжи­тельность жизни лиц с «нормальным» артериальным давлением. Пациенты с истинной хронической гипотензией предъявляют жалобы на вялость, слабость, быструю утомляемость, головокружение и обмороки, особенно если артериальное давление снижается при переходе пациента в вертикальное положение. Эти симптомы являются следствием прежде всего уменьшения перфузии мозга, серд­ца, скелетной мускулатуры и других органов.

Хроническая гипотензия в ряде случаев является результатом значительного уменьшения сердечного выброса. Основные эндокринные причины хронической гипотензии связаны с недостаточной секрецией глюко- и минералокортикоидов, что приводит к уменьшению внеклеточного объема жидкости. Гипотензия обычно более выражена у пациентов с первичной недостаточностью коры надпочечников, чем у пациентов с гипофункцией гипофиза, поскольку секреция альдостерона частично сохранена при питуитарной недостаточности (см. гл. 325).

Неполноценное питание, кахексия, длительный постельный режим и разно­образные нефрологические нарушения могут привести к хронической гипотензии, особенно выраженной в положении стоя. Прерывание проведения нервного им­пульса на каком-либо участке от сосудодвигательного центра до эфферентного симпатического нервного окончания в кровеносном сосуде или сердце может предупредить вазоконстрикцию и увеличение сердечного выброса, которые явля­ются нормальными реакциями на снижение артериального давления. Диссеми­нированный склероз, амиотрофический боковой склероз, подострый комбиниро­ванный склероз, сирингомиелия, спинная сухотка, периферические нейропатии, пересечение спинного мозга, диабетическая нейропатия, обширная люмбодорсальная симпатэктомия, а также прием препаратов, нарушающих нервную пере­дачу в симпатической системе, — все это сопровождается ортостатической ги­потензией.

Идиопатическая ортостатическая гипотензия (первичная вегетативная недо­статочность). Это редкое состояние, возникающее главным образом у пожилых мужчин, у которых происходит дегенерация центральных и (или) периферических структур вегетативной нервной системы. Оно проявляется такой тяжелой орто­статической гипотензией, что при переходе из горизонтального в вертикальное положение развиваются обмороки или судороги. Данное заболевание характери­зуется восходящим ангидрозом (уменьшение потоотделения) и потерей волос, уменьшением интенсивности основного обмена, продукции норадреналина, сни­женной секрецией слезных и слюнных желез, кишечной непроходимостью, ато­нией мочевого пузыря, отсутствием тахикардии в вертикальном положении, не­смотря на заметное снижение артериального давления. Все эти признаки со временем прогрессируют. В положении лежа может развиться артериальная гипертензия.

Больные, у которых ортостатическая гипотензия сочетается с заболеванием центральной нервной системы (синдром Шая — Дрейджера), вызванным деге­нерацией экстрапирамидных путей, базальных ганглиев и заднего ядра блуж­дающего нерва, уровни норадреналина в покое остаются в норме, в то время как у больных с поражением только периферической части вегетативной системы имеется выраженное угнетение секреции норадреналина в покое. В обеих группах отмечается отсутствие должного повышения концентрации этого периферического нейромедиатора как в вертикальном положении, так и при физической активнос­ти. Таким образом, у больных с ортостатической гипотензией и поражением центральной нервной системы периферическая симпатическая нервная система интактна, но неактивна. В то время как у больных без поражения центральных отделов имеется истинная недостаточность периферической вегетативной нервной системы, которая характеризуется истощением запасов норадреналина в симпа­тических нервных окончаниях.

Специфические методы лечения неврологических причин ортостатической ги­потензии отсутствуют, а использование на протяжении длительного времени симпатических препаратов не подтвердило их эффективность. В то же время уве­личение внеклеточного объема жидкости, достигаемое с помощью диеты, содер­жащей большое количество соли (10—20 г/сут), и(или) назначения сильных синтетических сольсберегающих стероидов, 9-a-флюорогидрокортизона (0,1— 0,5 мг/сут), может быть эффективно, несмотря на то что часто приводит к раз витию артериальной гипертензии, проявляющейся у больного в горизонтальном положении. Плотно облегающие эластичные чулки, уменьшающие ортостатическое скопление крови в сосудах ног, также могут способствовать поддержанию артериального давления. А в более тяжелых случаях для передвижения боль­ного может быть необходим высотный авиакостюм. Иногда положительные ре­зультаты могут быть достигнуты при сочетании симпатомиметических аминов, таких как дигидроэрготамин, гидрооксиамфетамин или леводопа, с ингибиторами моноаминоксидазы, например транилципромин с индометацином или анаприлином.