АНАЛИЗ ДАННЫХ РАССПРОСА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
(обоснование предварительного диагноза) 1.Определите особенности начала настоящего заболевания (внезапное, постепенное) и его дальнейшего течения (острое, хроническое — стабильное, прогрессирующее затихающее; приступообразное, рецидивирующее, циклическое). 2. Симптомы, выявленные в процессе расспроса и объективного исследования, сгруппируйте соответственно каждой системе органов — в частные синдромы, представляющие собой характерное сочетание симптомов, связанных единым патогенезом (синдром скопления жидкости в полости плевры, бронхоспастический- сердечной недостаточности, лево-, правожелудочковой, тотальной; коронарный, гипертензионный, диспепсический, портальной гипертензии, отечный, мочевой и т. д.); укажите диагностическое значение их. 3. В клинической картине данного заболевания выделите ведущий, доминирующий (преобладающий) синдром, представляющий наиболее существенное патологическое отклонение; укажите, какие симптомы (синдромы) со стороны других органов и систем являются составной частью ведущего. 4. Определите наиболее вероятный характер патологии, кровоснабжения органа, обмена веществ, интоксикация, новообразование, функциональные нарушения регуляторных механизмов и пр.). 5. Какие обстоятельства могли способствовать возникновению и развитию заболевания у курированного больного? (нервные или физические перегрузки, переохлаждение, инфекция, нарушение питания, злоупотребление алкогольными напитками, наследственное предрасположение и пр.). 6. Сформулируйте предварительны (предположительный) диагноз: синдромный, при возможности — нозологический. Подпись студента больного Примерная история болезни Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Зав, кафедрой___________________ Преподаватель ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (фамилия, имя, отчество) Куратор; студент (фамилия, имя, отчество) Сокуратор: студент _______________________ (фамилия, имя, отчество) ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Фамилия, имя, отчество: Иванова Ольга Петровна. Возраст: 30 лет, пол: ж. Место работы: не работает должность Домашний адрес: Донецк, 95, ул, Петрова, д. 28, кв. 18 Дата поступления в клинику: 18.07. ЖАЛОБЫ Жалуется на одышку с затруднением вдоха, даже в покое, особенно ночью, из-за чего вынуждена просиживать в постели 1,5—2 часа, тупые неприступообразные боли в предсердечной области, сухость во рту, жажду, редкие мочеиспускания малыми порциями, отеки на ногах. Беспокоит также чувство тяжести в правом подреберье и подложечной области, особенно после еды, тошноты, периодически — рвоты, не приносящие облегчения, отсутствие аппетита; отмечает прогрессирующую общую слабость, плохой сон, устрашающие сновидения, после которых просыпается в холодном поту, удушье. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ(Anamnesis communis) ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|