 |
|
Часть 1. Оформление учебной истории болезни
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЕ СТУДЕНТОВ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ОТЧЁТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
( НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ, ОФОРМЛЕНИЕ ОТЧЁТА ЗА ДЕЖУРСТВО)
Для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 4 курса лечебного факультета
Хабаровск
Составители: заведующий кафедрой общей и факультетской хирургии лечебного факультета д.м.н., профессор В.Р. Корита
к.м.н.., ассистент кафедры общей и факультетской хирургии
лечебного факультета П.М. Косенко
Рецензент:д.м.н., профессоркафедры хирургии с курсом эндоскопической и
пластической хирургии ФПК и ППС Н.И. Бояринцев
Оглавление:
| Часть 1. | Оформление учебной истории болезни | ||
| 1. Тема занятия. | стр. | ||
| 2. Учебная цель: | стр. | ||
| 3. Конкретные цели: | стр. | ||
| 4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для освоения данной темы. | стр. | ||
| 5. Содержание обучения | стр. | ||
| 6. Краткие методические указания к работе на практическом занятии и к самостоятельной работе. | стр. | ||
| 7. Указания к использованию приобретенных знаний и умений в практической деятельности. | стр. | ||
| Часть 2. | Оформление отчёта за дежурство | ||
| 1. Тема занятия. | стр. | ||
| 2. Учебная цель: | стр. | ||
| 3. Конкретные цели: | стр. | ||
| 4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для освоения данной темы. | стр. | ||
| 5. Содержание обучения | стр. | ||
| 6. Краткие методические указания к работе на практическом занятии и к самостоятельной работе. | стр. | ||
| 7. Указания к использованию приобретенных знаний и умений в практической деятельности. | стр. |
Часть 1. Оформление учебной истории болезни
1. Тема занятия:
Оформление учебной истории болезни.
2. Учебная цель:
Обучить студента навыкам оформления отчётной медицинской документации (форма 003/у).
3. Конкретные цели:
Студент должен знать:
1. Номенклатуру основной медицинской отчётной документации (форма 003/у)
2. Нормативные акты, регламентирующие оформление истории болезни и основные требования по её заполнению.
3. Понятие о стандартах диагностики и лечения пациентов в соответствии с нозологическими формами.
4. Клинические симптомы описываемых хирургических нозологических форм.
5. Лабораторные и инструментальные симптомы (признаки) заболеваний.
6. Виды диагнозов, принципы их конструкции, сроки постановки.
7. Основные принципы дифференциальной диагностики хирургических заболеваний.
8. Методы медикаментозного и хирургического лечения основных хирургических заболеваний (в соответствии с рабочей программой по хирургическим болезням).
9. Критерии оценки эффективности проводимого лечения.
Студент должен уметь:
1. Собирать жалобы пациента, разделять из них основные и второстепенные.
2. Анализировать полученную при опросе пациента и изучении имеющейся медицинской документации информацию и последовательно излагать её в разделе истории заболевания.
3. Проводить общий осмотр больного и отражать его в общем статусе.
4. Выявлять клинические признаки заболевания и отражать их в хирургическом статусе.
5. Формулировать диагноз.
6. Составлять план обследования больного с разделением его на общеклиническое обследование и специальное обследование в соответствии со стандартами обследования по нозологическим формам.
7. Интерпретировать полученные при лабораторном и инструментальном обследовании пациента данные.
8. Обосновывать диагноз.
9. Установить правильный диагноз независимо от тяжести состояния пациента и состояния его сознания.
10. Проводить дифференциальную диагностику между наиболее распространёнными хирургическими заболеваниями.
11. Составлять план лечения пациента.
12. Назначать лечение больного в соответствии с ранее составленным планом на каждом из его этапов.
13. Оформлять дневники наблюдения.
14. Оформлять выписной (этапный) эпикриз.
4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для освоения данной темы:
Пропедевтика внутренних болезней, общая хирургия:
· Методы обследования больных
· Написание учебной истории болезни
Литература:
Василенко В.Х., Гребенева А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.- М.:Медицина., 1989.
Гостищев В.К. Общая хирургия. - М.: ГЭОТАР-Медиа., 2006г.
Петров С.В. Общая хирургия. – М.: ГЭОТАР-Медиа., 2007г.
Зубарев П.Н., Лыткин М.И., Епифанова М.В. Общая хирургия. – СПб: Спецлит, 1999г.
Патологическая анатомия:
· Структура диагноза
Литература:
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия.- М.: Медицина., 1995.
Содержание обучения
5.1 Основные учебные элементы:
Ведение врачом отчётной документации является неотъемлемой частью осуществления его профессиональной деятельности.
Одной из этих учётных форм является история болезни - форма № 003/у, которая была утверждена Приказом Минздрава СССР 04.10.1980 г. № 1030, и заполнение которой так же регламентируется приказами и распоряжениями органов территориального управления РФ (Приложение №8 к приказу Министерства здравоохранения Хабаровского края 03.03.2006 г. № 63).
Студентам предлагается заполнение упрощённой формы истории болезни, с введением в неё элементов УИРС.
Общие требованиями к написанию и защите истории болезни:
· Может быть изложена как в рукописном, так и в печатном вариантах.
· Должна быть оформлена в полном соответствии с представленным пособием.
· Для оформления рекомендуется использовать листы формата А4 (или развёрнутые тетрадные листы)
· Заполнение производится с одной стороны листов (с целью последующей коррекции текста на обратных сторонах листов)
· В рукописном варианте должна быть написана аккуратным, разборчивым почерком.
· Рисунки и схемы могут быть выполнены любым из способов (рукописным, методом копирования или компьютерной графики) как в цветном, так и черно-белом изображении.
· Все листы должны быть надёжно скреплены между собой.
· Представляется для проверки преподавателем за день до завершения цикла обучения по хирургическим болезням.
· Должна быть защищена студентом в срок не позднее 1 месяца после окончания цикла обучения по хирургическим болезням.
· Истории болезни, не сданные в установленные сроки к проверке не принимаются с повторным написанием студентом новой истории болезни.
· История болезни с оценкой преподавателя предоставляется студентом на экзамен по хирургическим болезням.
· Оценка за историю болезни входит в бальную рейтинговую систему оценки знаний студента по хирургическим болезням.
· Лучшие истории болезни представляются на ежегодный внутрикафедральный конкурс.