Главная | Обратная связь

Раздел 1. Титульный лист.

Титульный лист заполняется на отдельном листе (см. образец). На нём последовательно указываются:

· наименование учебного заведения,

· название кафедры,

· фамилия и инициалы, учёная степень и учёное звание заведующего кафедрой,

· фамилия и инициалы, учёная степень и учёное звание преподавателя,

· название заполняемой учётной формы

· фамилия и инициалы, номер группы и название факультета куратора,

· фамилия и инициалы, номер группы и название факультета сокуратора,

· город, где расположен ВУЗ и год обучения (см. пример).

 

 

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» Кафедра общей и факультетской хирургии лечебного факультета Заведующий кафедрой – д.м.н., профессор В.Р. Корита Преподаватель – к.м.н., ассистент П.М. Косенко История болезни Куратор: студент 405 группы лечебного факультета Н.А. Петров Сокуратор: студентка 405 группы лечебного факультета В. С. Степанова Хабаровск, 2011 г.

Раздел 2. Паспортные данные больного.

Паспортные данные заполняются на отдельном листе (см. образец). На нём указываются:

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст (дата рождения).

3. Место жительства.

4. Место работы, профессия, должность

5. Кем направлен больной.

6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям (да, нет), через_____ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в

плановом порядке (подчеркнуть).

7. Диагноз направившего учреждения.

8. Диагноз при поступлении.

9. Диагноз клинический.

10. Диагноз заключительный клинический:

а) основной

б) осложнение основного

в) сопутствующий.

 

Раздел 3. Жалобы.

Написание врачом любой из форм учётной медицинской документации начинается с обязательной постановки им числа и времени осмотра.

После указания в медицинском документе числа и времени осмотра необходимо знать, что всё, что происходило с пациентом до этой даты - является предшествующей историей заболевания и отражается в разделе anamnesis morbi. Данные, которые получает врач на момент своего осмотра – отражаются им непосредственно в описании осмотра, а всё, что будет происходить с пациентом после этого – должно быть отражено в дневниках наблюдения.

Соответственно этому в разделе жалоб описываются только жалобы, имеющиеся у больного на момент осмотра больного студентом.

В этом разделе следует выделить жалобы больного, обус­ловленные тем основным заболеванием, по поводу которого бо­льной госпитализирован в хирургическую клинику (основные жалобы). Жалобам сле­дует дать детальную характеристику и изложить их в логической последовательности. Беседуя с больными, необходимо активно вы­являть жалобы, которые могут иметь место при данной хирур­гической патологии, а больной по какой-либо причине их не упо­мянул. Жалобы больных долж­ны отражать сущность основного заболевания и изложены так, чтобы по содержанию их можно было иметь представление о системах, вовлеченных в болезненный процесс.

Часть жалоб бывает связана с сопутствующими заболеваниями (второстепенные жалобы). Последние нужно указать после изложения основных жалоб.

В тексте, как правило, не употребляются слова «основные» и «второстепенные жалобы» и они излагаются последовательно, выделяясь по смыслу. Например, «больной предъявляет жалобы на умеренную постоянную боль в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, однократную рвоту съеденной пищей, а так же на повышение артериального давления, периодически возникающую боль в левом голеностопном суставе».