 |
|
Органы мочеполовой системы.
Дизурические явления: учащенное, болезненное мочеиспускание, непроизвольное мочеиспускание, задержка мочи.
Боли в поясничной области, в области мошонки.
Изменение окраски мочи.
Осмотр поясничной области: припухлость, краснота, следы от грелки,.
Пальпация:
Пальпация почек в положении на спине, стоя. Нижний полюс почки при пальпации лежа и стоя и его смещение в см. Пальпация болезненная, безболезненная. Симптом поколачивая (-), (+), слева, справа. Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря, высота стояния его над лоном.
Мужские половые органы:
Кожа мошонки обычная, отёчная» гиперемированная. Имеются свищи (характер отделяемого). При пальпации ткани мошонки утолщены, обычные, Исследование семенных канатиков (наличие расширенных вен, уплотнений, болезненность).
Яички расположены в мошонке, в паховом канале, отсутствую, симметричные, асимметричные. Величины яичек в см. Поверхность гладкая, бугристая; консистенция плотная, тестоватая» эластичная.
Пальпация безболезненная, болезненная. Придатки яичка мягкоэластической консистенции, плотные, бугристые, болезненные, безболезненные, симметричные, асимметричные.
Нервная система и органы чувств.
Головные боли, головокружения, шум в голове.
Нарушения в двигательной и чувствительной сфере.
Нервно-психический статус:
Сознание (ясное, спутанное). Речь (обычная, скандированная, заикание). Настроение (спокойное, подавленное, тревожное, эйфория). Реакция зрачков на свет. Симптомы поражения черепномозговых нервов. Судороги, параличи, парезы. Область нарушения чувствительности. Рефлексы - глоточный, брюшинные, коленные, локтевые (обычные, ослабленные, не вызываются). Ригидность затылочных мышц - симптом Кернига.
Характер дермографизма (белый, красный, розовый). Психические нарушения (бред, галлюцинация). Состояние зрения и слуха.
Хирургический статус (Status chirurgicus)
Хирургический статус описывает все видимые изменения (желтуха, бледность кожных покровов) и симптомы, характерные для данного заболевания, выявленные при внешнем осмотре, аускультации, перкуссии и пальпации, а также результаты специальных проб, применяемых в диагностике данного заболевания. У оперированных больных необходимо подробно описать расположение и характер операционных ран, расположение дренажей, характер отделяемого из них.
Раздел 7. Диагноз основного заболевания.
После слова «Диагноз» указывается полный диагноз, который установлен в настоящее время. У онкологических больных необходимо указывать стадию заболевания и клиническую группу.
Раздел 8. План обследования больного.
План обследования больного состоит из двух составляющих. Первая часть – общеклиническое обследование пациента, которое не зависит от характера нозологической формы пациента и включает в себя следующие виды обследования:
· общий анализ крови,
· общий анализ мочи,
· определение уровня глюкозы сыворотки крови,
· биохимический анализ крови (определение уровня общего, прямого и непрямого билирубина, АсАТ, АлАТ, общего белка, мочевины, креатинина, К+, Nа+),
· ЭКГ,
· Обзорная рентгенография лёгких (или флюорография лёгких),
· RW, анализ крови на ВИЧ,
· Определение времени свёртывания крови (ВСК), длительности кровотечения (ДК), протромбинового индекса (ПТИ),
· Определение группы крови и резус-фактора.
Вторая часть плана обследования больного определяется характером нозологической формы пациента, установленной на основании ранее выполненного его клинического обследования, содержит перечень методов специального (лабораторного, инструментального) обследования и определяется в соответствии с имеющимися стандартами обследования пациентов по данным нозологическим формам.
План обследования больного составляется в соответствии с современными достижениями медицинской практики и требованиями стандартов обследования и не должен ограничиваться возможностями конкретного лечебно-профилактического учреждения.