В течение первого года Вашей жизни (до Вашего 1го дня рождения)?

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

ИНФОРМАЦИЯ О КЛИЕНТЕ

Фамилия:______________________________________________________________

Имя:__________________________________________________________________

Домашний адрес: _______________________________________________________________

Город:_____________________________________Индекс:________________________

Тел.________________________

Моб. тел.____________________

Email:_________________________________________

Личная информация:

Ваш возраст: ______ Дата рождения: _________________ Время рождения: _____________

Место рождения:.________________________________________________________

Пол: ______ Вы праворукий(-ая) или леворукий(-ая): __________________________________

Сколько Вам было лет, когда Вы стали полностью не зависимы от родителей (стали решать, что Вам есть, где жить и обрели не зависимый от родителей доход). Будьте точны:

Месяц: _______________________ Год:_______________

Семейное положение: __________________

Полных лет в браке:___________________

Количество детей (возраст, дата рождения)______________________________________

__________________________________________________________________________________Ситуация в семье: __________________________________________________________________________________

Ваш статус в семье (включая братьев/сестер мертворожденных или абортированных):

__________________________________________________________________________________

Количество выкидышей: ______________________________________________________________________

Количество абортов (у мамы/у Вас):____________________________________________

Образование: ______________________________________________________________________

Ваша основная профессия:__________________________________________________________

Что Вас интересует больше всего? Что доставляет Вам наибольшую радость? (одно или два занятия)

Что Вам больше всего не нравится? (Одна или две вещи)

Ваш основной запрос (причина, по которой Вы идете на консультацию). Пожалуйста, сформулируйте свои мысли как можно более четко: ________________________________

______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ЛИНИЯ ВАШЕЙ ЖИЗНИ

Пожалуйста, запишите основные события Вашей жизни (драматические события, травмы, страхи, изменения и т.д.), начиная с момента «Сейчас» и двигаясь в обратную сторону до момента «Рождение». Запишите все значимые события, которые Вы можете вспомнить, распределив информацию о них по 4 колонкам: возраст, дата, само событие, Ваши чувства в связи с ним.

Возраст	Дата	События	Чувства

Возраст	Дата	События	Чувства

ОТКРЫТИЯ:

Самый сильный негативный шок в Вашей жизни(Возможно, тот, что предшествовал Вашей болезни, или какой-то другой)

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Дата/ возраст, когда началась Ваша болезнь:__________________________________

Неожиданный шок или финал какого-либо важного для Вас события/ситуации (будь то негативной или позитивной), имевший место за год (или в течение нескольких месяцев) до начала Вашей болезни: __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Ваши страхи или испуги (сильные, ннтенсивные или хронические) (например, страх утонуть) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Очень сильно раздражающие Вас ситуации / раздражение, окрашенное злостью и сожалением (Все 3 чувства, переживаемые одновременно, например, удар по лицу)__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

О чем Вы сожалеете? В чем раскаиваетесь? __________________________________________

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________Неожиданное травмировавшее Вас событие (например, неожиданная смерть близкого человека)

__________________________________________________________________________________

Ваша сокровенная тайна, о которой Вы никому не рассказываете

__________________________________________________________________

Дополнительные сведения важных для Вас конфликтах, если необходимо (10-20 строк на отдельном листе)

Мама беременна Вами. Что Вы об этом знаете?

Какие события происходили в жизни Ваших родителей в это время(например, несчастные случаи, увольнение, смерти, болезни, землетрясения, наводнения, жили ли они у родителей одного из них, важные политические выборы, путешествия и т.д.)?

1. В момент Вашего зачатия?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

В период беременности?

_________________________________________________________________________________

В течение первого года Вашей жизни (до Вашего 1го дня рождения)?

_________________________________________________________________________________

Опишите Ваше семейное древо на столько поколений назад, на сколько знаете (по возможности на 3 или 4 поколения назад по линии и папы, и мамы). Пожалуйста, дайте всю информацию, которой обладаете, о выкидышах и абортах, а также о болезнях, причинах смерти, датах рождения и смерти и основных обстоятельствах жизни Ваших предков.