 |
|
СХЕМАТИЧНИЙ ПРИКЛАД ОФОРМЛЕННЯ ЩОДЕННИКА
| Дата, година | Динаміка перебігу захворювання | Призначення (дивись лист призначеннь) |
| Температура тіла: (вечір\ранок) Частота пульсу: Частота дихання: Артеріальний тиск: | Скарги Анамнез, Фізичне обстеження по системам. Місцевий статус. | - - - - - |
| Рекомендації: | Підпис куратора |
В розділі "Динаміка перебігу захворювання" записують скарги хворого в день відвідин його куратором (бажано в порівнянні з попереднім оглядом). Далі наводять суттєві відомості про перебіг хвороби за час між попереднім та теперішнім оглядом хворого куратором, враховуючі фізіологічні відправлення (сечовиділення та випорожнення).
Після цього куратор оцінює загальний стан хворого і приводить основні дані про стан найважливіших систем органів, особливо при наявності (або появі) в них патологічних явищ.
Відомості про перебіг хвороби завершують наведенням клінічних проявів місцевого патологічного процесу, та відмічають наявні зміни (в порівнянні з попереднім оглядом).
Щоденник закінчують лаконічною оцінкою динаміки перебігу захворювання та виконують контроль і зміну призначень. Куратор підписує кожний щоденник.
В "Листі призначень" вказують, як правило кожну добу, режим (загальний, палатний, ліжковий, суворий спокій), номер дієти (0, 1а, 16, 1, 4, 5, 15), прописи медикаментів у латинській транскрипції із зазначенням дози, часу і способу прийому (введення), фізіотерапевтичні процедури, ЛФК, необхідні додаткові дослідження.
СХЕМАТИЧНИЙ ПРИКЛАД ЛИСТА ПРИЗНАЧЕНЬ
| Призначення | 1/03 | 2/03 | 3/03 | 4/03 | 5/03 | 6/03 | 7/03 |
| Режим | + | + | + | + | + | + | Відм |
| Дієта N | + | + | + | + | + | + | Відм |
| ЛФК період N | + | + | + | + | + | + | Відм |
| Препарат ___________% 1 мл. в/м, в/в, п/ш ___ разів на добу | + | + | + | Відм | Відм | ||
| УФО | + | + | + | Відм | |||
| Підпис куратора | Підпис куратора | Підпис куратора | Підпис куратора | Підпис куратора | Підпис куратора | Підпис куратора |
XIV. ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТОК
До щоденника хвороби слід додати температурний листок, у якому, крім температурних кривих (позначають чорним кольором), частоти пульсу (червоним кольором) та дихання (синім кольором), вказують кількість випитої рідини, діурез (за показаннями), масу тіла хворого, зображують у вигляді діаграми артеріальний тиск та описують деякі основні методи лікування (переливання крові, плазми, антибіотико терапія, гормонотерапія та ін.).
ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТОК
| toC | Ps | ЧД | 1/03 | 2/03 | 3/03 | 4/03 | 5/03 | 6/03 | 7/03 |
| АТ мм.рт.ст | |||||||||
| Вага кг | |||||||||
| Діурез мл | |||||||||
 37
| |||||||||
XV. ПРОГНОЗ
На підставі заключного клінічного діагнозу, його ускладнень та супутніх захворювань, враховуючи дані спостережень за хворим під час курації, відображені в щоденнику, встановлюється прогноз захворювання:
а) відносно життя;
б) відносно одужання;
в) відносно відновлення функцій та працездатності.
При необхідності потрібно обґрунтувати перехід на інвалідність чи раціональне працевлаштування. Вказати можливі ускладнення основного захворювання.
XVI. ЕПІКРИЗ
Куратору необхідно обміркувати і послідовно викласти стислий зміст карти стаціонарного хворого, лаконічно і інформативно висвітлити основні прояви захворювання (скарги, анамнез, дані фізичного обстеження, дані додаткових методів дослідження), перелічити проведені лікувальні заходи (медикаментозні, хірургічні, фізіотерапевтичні та ін.), динаміку перебігу захворювання, ефективність лікування, надати рекомендації з режиму праці, дієти, відпочинку, подальшого лікування, в тому числі санаторно-курортного.
Міністерство охорони здоров'я України
ВИПИСНИЙ ЕПІКРИЗ З КАРТИ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО № _______
Прізвище, ім'я, по-батькові _______________________________________________
Вік хворого._______________________
Адреса місця проживання,________________________________________________
Поступив (поступила)____________________________________________________
Діагноз при госпіталізації ________________________________________________
Діагноз при виписці:_____________________________________________________
основний:______________________________________________________________
Ускладнення основного:__________________________________________________
супутній:_______________________________________________________________
Скарги хворого при госпіталізації. _________________________________________
ДАНІ ФІЗИЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний стан: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий.
Система органів дихання:
легені:
при перкусії ____________, при аускультації_________________________________
Серцево-судинна система:
артеріальний тиск ___/___ мм.рт.ст.. межі серця:______________________________
аускультація серця.______________________
Система органів травлення:________________________________________________
печінка_________________________________________________________________
Сечостатева система:
характер сечовиділення.___________________________________________________
симптом Пастернацького._________________________________________________
Опорно-рухова система:__________________________________________________
Нервово-психічна система:________________________________________________
Ендокринна система:_____________________________________________________
Опис місцевого статусу (деталізовано) ______________________________________
Дані додаткових методів дослідження:
Загальний аналіз крові:
Загальний аналіз сечі:
Інші необхідні дослідження:
Проведене лікування:
Результати лікування:
Виписується: з одужанням, з покращенням стану, без змін, з погіршенням
стану.
Рекомендації при виписці:
Куратор:
ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
Список літератури, використаної студентом під час курації хворого, повинен бути складений в алфавітному порядку на мові оригіналу. Вказується прізвище автора (ів), ініціали, назва роботи, місце та рік видання, сторінки; для журнальних статей - прізвище та ініціали авторів, назва статті, назва журналу, рік, том(випуск), номер, сторінки.
Підпис куратора: