КЛИНИКА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Клиническая (Академическая) история болезни

Пациента ФИО, возраст

Диагнозы

Основной (их может быть 2-3 конкурирующие, каждый д-з с новой строки)

Осложнения основного диагноза

Сопутствующие диагнозы (их может быть 2-3)

Преподаватель асс. Шайлиева Л.О.

Куратор студент ___ гр. ФИО

КЛИНИКА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Больного принял_______________________________________________________

час.___мин.____“___”________20___г ______________________________________

Жалобы на: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Аnатnesis morbi: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в семье (рабочих, служащих, военнослужащего, крестьян).

Приезд в Санкт-Петербург (Ленинград)__________

Образование (среднее, средне-специальное, высшее): окончил __классов школы в ______г., училище, техникум, в ______г, ВУЗ________________________________________в _______ г.

Условия жизни в детстве_____________________________________в течение последующей жизни____________________________ в настоящее время_______________________________

Семейное положение _______________________состав семьи___________________________

Живет в отдельной ____комнатной квартире, в коммунальной квартире_______, в собственном доме. Характер питания___________________________________________________________

Служба в армии (род войск, длительность, место службы)______________________________

______________________________________________________________________

Профессиональная деятельность: работает с______лет в качестве _________________________________________________________________________________

изменение профессии и места работы в дальнейшем __________________________________

Профессиональные вредности_____________________________________________________

Перенесенные заболевания:

В детстве_________________________________________________________________________

В подростковом возрасте__________________________________________________________

Взрослым_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________Травмы, операции________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________Аллергологический анамнез:

Бытовая сенсибилизация _________________________________________________________

Пыльцевая сенсибилизация_______________________________________________________

Эпидермальная сенсибилизация_____________________________________________________

Пищевая сенсибилизация___________________________________________________________

Непереносимость лекарственных средств____________________________________________

_________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез:

Менструации с ____лет, установились ______ сразу, _____регулярные, ____болезненные, по ___ дней, цикл _____дней. Беременностей ___, родов___, мертворождений ___ выкидышей ____, абортов ___ Менопауза с ____ лет.

Климактерический период протекал___________________________________________________

Наследственность:

Отец_____________________________________________________________________________

Мать_____________________________________________________________________________

Братья, сестры___________________________________________________________________

Дети___________________________________________________________________________

Другие родственники _____________________________________________________________

Вредные привычки:_______ курит с _________лет, по ________ сигарет (папирос) в день. Пачка/лет ________________ Отказ от курения в течение последних ___________________лет.

Алкоголь ____употребляет преимущественно___________________________________________

Наркологический анамнез:_____употребляет наркотические средства (какие, путь использования) _____________________в течение_____лет. Привыкание_______Отказ от наркотиков _______

Эпидемиологический анамнез:

В течение всей жизни: переливания крови______________________________________________

перенесенные * гепатит _____________* туберкулез______________* малярия_______________

* вен.заболевания__________________________________________________________________

За последние 6 месяцев:

- иньекции________________________________________________________________________

- взятие крови на анализ_____________________________________________________________

- осмотр гинеколога, уролога_________________________________________________________

- посещение стоматолога____________________________________________________________

- выезд за пределы города___________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 2 мес.__________________________________

Дисфункция кишечника за последние 4 недели__________________________________________

Страховой анамнез:

За последние 12 мес. б/л ____пользовался: по основному заболеванию ______раз, суммарно в течение _______дней; по сопутствующим заболеваниям ________раз, суммарно в течение______дней; суммарно -________________Настоящий б/л с "____"________20____г. ______является пенсионером по возрасту. Инвалид ___ группы с_____ возраста___лет по _______________________заболеванию. Срок освидетельствования "_____"__________20__ г.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ (функциональные нарушения):

Центрально-нервная система_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Сердечно-сосудистая система______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дыхательная система_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Пищеварительная система_________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________Мочевыделительная система_______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________Опорно-двигательная система_____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНО:

Общее состояние________________________________Положение в постели________________

Сознание_________________________. В контакт вступает _______________________________

Память ___снижена. Эмоционально лабилен (стабилен).

Телосложение __________________________________________ Подкожно-жировая клетчатка развита__________________________________________________________________________

Кожные покровы и видимые слизистые _________________________________________окраски Зев____гиперемирован. Миндалины___ увеличены. Цианоз______________________________ влажность_________________________ Грыжи_________________________________________

сыпь____________________________________расчесы__________________________________

Рубцы____________________________________________________________________________

Отеки____________________________________________________________________________

Состояние периферических вен ______________________________________________________