Здавалка
Главная | Обратная связь

ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕСТНОГО СТАТУСА



У онкологического больного традиционно выделяется местный ста­тус. Под ним подразумевается заболевание той системы органов, по поводу которой больной госпитализирован в онкологическое отделение и где, возможно, предстоит оперативное вмешательстве. Определение этой системы основывается на жалобах больного, расспросе и истории заболевания. Исследование местного статуса проводится по той же схеме, что и объективное исследование других систем, но еще включает в себя проведение и описание специфических симптомов, характерных для этого заболевания, в том числе и отрицательных. Как правило, в этом разделе описываются заболевания кожи, щитовидной железы, молочной железы, прямой кишки и некоторые другие. В том случае, когда выраженные местные изменения касаются определенной системы (органы дыхания, пищеварения, сер­дечно-сосудистая и др.), подробное и тщательное описание их следует привести в одном месте — в местном статусе.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

После окончания субъективного и объективного исследования больного, необходимо оценить и проанализировать полученную ин­формацию, итогом чего должен стать сформулированный предвари­тельный диагноз. Он дает право на дальнейшее обследование больно­го до установления окончательного диагноза, позволяющего начать обо­снованное лечение. Построение диагноза проводится в следующей последовательности: определяется система и больной орган (если воз­можно — локализация процесса в органе), осложнения. Каждое положение диагноза обосновывается. В предварительном диагнозе должно фигурировать несколько забо­леваний

Данный раздел завершается формулированием предваритель­ного диагноза. Он должен быть развернутым и соответствовать имею­щимся современным классификациям.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

После установления предварительного диагноза необходимо его уточнить, детализировать дополнительными методами исследования, т.е. прибегнуть к тем из них, которые выполняются не самим врачом или куратором, а лабораторией или другой специализированной диагнос­тической службой больницы. Изучение больного проводится по опреде­ленному плану. Оно должно быть достаточно полным, современным, но, с другой стороны, из многочисленных методов исследования необходи­мо выбрать наиболее информативные, необременительные и безопас­ные для больного. Возможны ситуации, когда ряд методов исследования не проводится совсем или откладывается, если состояние больного яв­ляется противопоказанием к их применению или информация от них будет запоздалой при быстром развитии болезни. Как правило, после тщательного изучения больного появляется возможность предвидеть те изменения, которые могут дать дополнительные методы исследования. Неправильно ожидать установления диагноза только с помощью до­полнительных данных, они должны расшифровывать и уточнять уже сформировавшуюся диагностическую позицию. Некоторые анализы и исследования необходимо повторить, так как они позволяют контроли­ровать течение болезни и результаты лечения.

В плане обследования вначале предусматривается комплекс ди­агностических мероприятий для подтверждения диагноза основного заболевания, его стадии, осложнений. В следующих разделах изучаются изменения, происшедшие в важнейших органах и системах, прежде всего, сердечно-сосудистой, органах дыхания, печени, почках. Необходимо планировать обследование свертываю­щей системы крови, определение группы крови и резус-фактора, а так­же реакцию Вассермана. Необходимо помнить, что в онкологии одним из методов постановки диагноза является операция.

Во второй части этого раздела истории болезни в той же после­довательности, как в плане, по системам, приводятся данные дополни­тельных методов исследования, которые куратор получает из врачеб­ной истории болезни. Выписывая их, необходимо точно вносить все обо­значения единиц измерения (%, мг%, ед. и т.п.) и полностью переписывать протоколы рентгенологических, радионуклидных, ультразвуковых и дру­гих методов исследования, включая диагностические операции.

В заключение этого раздела куратор суммирует изменения, полу­ченные из дополнительных методов исследования. Эти данные исполь­зуются в обосновании окончательного диагноза, сопутствующих забо­леваний, осложнений и дифференциальной диагностике.

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.