ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕСТНОГО СТАТУСА
У онкологического больного традиционно выделяется местный статус. Под ним подразумевается заболевание той системы органов, по поводу которой больной госпитализирован в онкологическое отделение и где, возможно, предстоит оперативное вмешательстве. Определение этой системы основывается на жалобах больного, расспросе и истории заболевания. Исследование местного статуса проводится по той же схеме, что и объективное исследование других систем, но еще включает в себя проведение и описание специфических симптомов, характерных для этого заболевания, в том числе и отрицательных. Как правило, в этом разделе описываются заболевания кожи, щитовидной железы, молочной железы, прямой кишки и некоторые другие. В том случае, когда выраженные местные изменения касаются определенной системы (органы дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистая и др.), подробное и тщательное описание их следует привести в одном месте — в местном статусе.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ После окончания субъективного и объективного исследования больного, необходимо оценить и проанализировать полученную информацию, итогом чего должен стать сформулированный предварительный диагноз. Он дает право на дальнейшее обследование больного до установления окончательного диагноза, позволяющего начать обоснованное лечение. Построение диагноза проводится в следующей последовательности: определяется система и больной орган (если возможно — локализация процесса в органе), осложнения. Каждое положение диагноза обосновывается. В предварительном диагнозе должно фигурировать несколько заболеваний Данный раздел завершается формулированием предварительного диагноза. Он должен быть развернутым и соответствовать имеющимся современным классификациям.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ После установления предварительного диагноза необходимо его уточнить, детализировать дополнительными методами исследования, т.е. прибегнуть к тем из них, которые выполняются не самим врачом или куратором, а лабораторией или другой специализированной диагностической службой больницы. Изучение больного проводится по определенному плану. Оно должно быть достаточно полным, современным, но, с другой стороны, из многочисленных методов исследования необходимо выбрать наиболее информативные, необременительные и безопасные для больного. Возможны ситуации, когда ряд методов исследования не проводится совсем или откладывается, если состояние больного является противопоказанием к их применению или информация от них будет запоздалой при быстром развитии болезни. Как правило, после тщательного изучения больного появляется возможность предвидеть те изменения, которые могут дать дополнительные методы исследования. Неправильно ожидать установления диагноза только с помощью дополнительных данных, они должны расшифровывать и уточнять уже сформировавшуюся диагностическую позицию. Некоторые анализы и исследования необходимо повторить, так как они позволяют контролировать течение болезни и результаты лечения. В плане обследования вначале предусматривается комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза основного заболевания, его стадии, осложнений. В следующих разделах изучаются изменения, происшедшие в важнейших органах и системах, прежде всего, сердечно-сосудистой, органах дыхания, печени, почках. Необходимо планировать обследование свертывающей системы крови, определение группы крови и резус-фактора, а также реакцию Вассермана. Необходимо помнить, что в онкологии одним из методов постановки диагноза является операция. Во второй части этого раздела истории болезни в той же последовательности, как в плане, по системам, приводятся данные дополнительных методов исследования, которые куратор получает из врачебной истории болезни. Выписывая их, необходимо точно вносить все обозначения единиц измерения (%, мг%, ед. и т.п.) и полностью переписывать протоколы рентгенологических, радионуклидных, ультразвуковых и других методов исследования, включая диагностические операции. В заключение этого раздела куратор суммирует изменения, полученные из дополнительных методов исследования. Эти данные используются в обосновании окончательного диагноза, сопутствующих заболеваний, осложнений и дифференциальной диагностике.
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|