 |
|
Б. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.
ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава РФ »
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета
зав. кафедрой профессор Б.Е.Гребёнкин
Преподаватель
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Фамилия, имя, отчество роженицы, беременной:
 |
Диагноз
Куратор студент курса
 |  |
группы
 |
Фамилия, имя, отчество
Начало курации конец курации
План построения истории болезни.
1 Паспортная часть.
2 Анамнез (общий и акушерский)
3 Объективное исследование (общее и специальное)
4 Пренатальные факторы риска (оценка в баллах).
5 Диагноз и его обоснование.
6 Дифференциальная диагностика по экстрагенитальным заболеваниям и патологии беременности.
7 Этиология и патогенез.
8 План ведения беременной.
9 Группы риска.
10 План ведения родов.
11Клиническое течение родов (по периодам).
12 Послеродовый период.
13 Дневник
14 Заключительный диагноз (в конце курации).
15 Эпикриз (в виде краткого резюме).
16 Советы при выписке.
17 Список использованной литературы.
Схема истории болезни.
Паспортная часть.
1 Ф.И.О.
2 Возраст
3 Национальность.
4 Образование.
5 Профессия
6 Место настоящей работы.
7 Стаж работы.
8 Домашний адрес.
9 Дата и час поступления в стационар.
10 Дата и час начала курации.
11 Какую посещала консультацию, сколько раз.
12 Жалобы в момент начала курации.
Анамнез.
А. Анамнез жизни. Где, в какой семье и каким по счету ребенком родилась. Как вскармливалась (грудное, смешанное, искусственное). Когда начала ходить. Развитие в детстве – отставала ли от сверстников, где училась. С какого возраста начала заниматься физической работой (тяжелой, легкой). Перечислить все перенесенные заболевания (в детстве и взрослой). Материальные условия в детстве и в настоящее время. Регулярность и полноценность питания. Заболевания в семье: туберкулез, злокачественные, венерические. Наследственные заболевания и болезни обмена (диабет, ожирение, пороки развития и уродства). Многоплодие у близких родственников. Болела ли в течение настоящей беременности (при каком сроке беременности), чем лечилась и длительность медикаментозной терапии. Были ли гемотрансфузии и как их перенесла. Аллергологический анамнез.
Б. Акушерский анамнез. Начало половой жизни (с какого возраста). В каком браке. Зарегистрирован ли брак. Возраст мужа, сведения о его здоровье. Предохранение от беременности. Детородная функция: общее количество беременностей. На каком году половой жизни наступила первая беременность. Подробно указать о течении и исходе каждой беременности. Если беременность закончилась родами, указать течение беременности (были ли гестозы во второй 2 –й половине). Роды наступили в срок, преждевременно или перекашивание (на сколько дней). Послеродовый период (послед родился самостоятельно, отделен рукой). Если было кровотечение, то какие проводились мероприятия.
Были ли акушерские операции. Сколько живых детей, масса ребенка при каждых родах.
Были ли мертворожденные (когда наступила смерть плода – до родов или в родах) или дети умерли после рождения (через какой период), причина смерти (желтуха родовая травма, уродства, заболевания).
В отношении абортов указать: самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен. При самопроизвольном или внебольничном аборте указать было ли последующее выскабливание полости матки. Отметить осложнения при операции аборта. Течение послеабортного периода
Течение настоящей беременности, родов и послеродового периода (до момента курации). Дата последней менструации (начало и конец ее).
Первая явка в консультацию, срок беременности при этом. Дата первого шевеления плода. Течение второй половины беременности до поступления в клинику (учитывая сведения из женской консультации).
Дата выдачи декретного отпуска. Динамика артериального давления. Группа крови, резус-фактор и наличие резус антител. RW, реакция на токсоплазмоз, консультации специалистов, психопрофилактическая подготовка к родам. Санация полости рта. В случае возникновения токсикозов указать его длительность, тяжесть, проводимое лечение. При наличии симптомов угрожающего выкидыша указать в каком сроке беременности они были, проводимое лечение, в стационаре или консультации.
3. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (в момент курации)
А. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: вид беременной (возбуждена, угнетена, спокойна), рост, масса, температура тела. Телосложение. Конституция (нормостеническая, астеническая, пикнетическая), цвет кожных покровов и слизистых. Наличие стрий, пигментации белой линии живота и околососковых кружков. Пупок (сглажен, выпячен). Развитие подкожной клетчатки, равномерность ее распределения.
НАЛИЧИЕ ОТЕКОВ и их распространение, варикозное расширение вен. Состояние лимфатических узлов.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА – деформация атрофия, неподвижность в суставах, укорочение конечностей.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Форма грудной клетки, ЧДД, глубина дыхания.
ПЕРКУССИЯ – характер легочного звука (ясный, громкий, ослабленный, укороченный), аускультация.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Положение больной (полусидячие при выраженной одышке). Синюшность губ, щек, носа, ногтей, пальцев, яркость щек. Пульсация сосудов шеи. Пульс его характеристика. АД на обоих руках. Осмотр области сердца (наличие сердечного горба), расположение и характеристика верхушечного толчка.
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА – определение границ сердца. Аускультация сердца.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ – полость рта (наличие кариозных зубов) состояние слизистой десен, языка, миндалин. При возможности определяется край печени, пальпируется селезенка. Стул, его характер, частота, регулярность. Органы мочевыделения – мочеиспускание, характер его. Симптом Пастернацкого.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Б. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.
Используя данные анализов мочи и крови из обменной карты и результаты анализов, произведенные в род. доме. Цитология влагалищного мазка. Б/Х анализы крови.