 |
|
Сестринская история
стационарного больного № ________
Наименование лечебного учреждения ___________________________________________________________
Дата и время поступления ___________________ Дата и время выписки _____________________________
Кем направлен больной ______________________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)
через _________ часов после начала заболевания, получения травмы
госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)
Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)
Отделение _________________________________________ Палата _________________________________
Переведён в отделение _________________________________Проведено койко-дней __________________
Ф.И.О. _____________________________________________________________________________________
Пол _______________ Возраст _________ (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)
Место работы, должность _____________________________________________________________________
Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие _________________________________
Для инвалидов род и группа инвалидности ______________________________________________________
Постоянное место жительства (телефон) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)
Семья / близкие люди ________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: лекарственные препараты ___________________________________________
Пищевые аллергены __________________________ другое ________________________________________
Побочное действие лекарств __________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
Эпидемиологический анамнез _________________________________________________________________
(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз
Сестринские диагнозы _______________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез болезни:
1. Причина обращения, самооценка состояния _____________________________________________________________
2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь ________________________________________________________________________________________
3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет ) __________________________________________________________
4. Ожидаемый результат _______________________________________________________________________________
5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ______________________________________________________
6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _____________________________________________________________________________________________________
7. Жалобы пациента в настоящий момент _________________________________________________________________
8. Дата заболевания _________________ Причина __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.
_____________________________________________________________________________________________________
При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений
9. Что провоцирует ухудшение ___________________________________________________________________________
10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) ____________________
_____________________________________________________________________________________________________
11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _______________________________________________________
Анамнез жизни:
1. Условия, в которых рос и развивался ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. ________________________
_____________________________________________________________________________________________________
3. Перенесённые заболевания, операции __________________________________________________________________
4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) ____________________________________________________
5. Гинекологический анамнез ____________________________________________________________________________
начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,
_____________________________________________________________________________________________________
количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст), последний осмотр гинекологом
_____________________________________________________________________________________________________
6. Особенности питания (что предпочитает) _______________________________________________________________
7. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) _____________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________8. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _____________________________
_____________________________________________________________________________________________________9. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _______________________________
_____________________________________________________________________________________________________
10. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др. ______________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост ______________ Вес _______________ Должный вес ______________________
4. Температура тела ____________
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:
— цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
— тургор ______________ влажность ____________________________________
— дефекты _____________________________________________________________________________________
расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь
____________________________________________________________________________________________
повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)
— придатки кожи: ногти ____________________________ волосы _______________________________________
ломкость, грибковые поражения педикулез
6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___________________________
локализация
7. Костно-мышечная система (указать локализацию):
— деформация скелета (суставов): да, нет __________________________________________________________
— боли ________________________________________________________________________________________
— тугоподвижность ______________________________________________________________________________
— возможность ротации; да, нет ___________________________________________________________________
— атрофия мышц: да, нет _________________________________________________________________________
— адаптивные реакции (при ампутации, парализации ) _________________________________________________
8. Дыхательная система:
— изменения голоса: да, нет _____________ число дыхательных движений _______________________________
— дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) ______________
— характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
— экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет
— кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)
— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом
— количество мокроты:______________мл
9. Сердечно-сосудистая система:
— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) _____________________________
______________________________________________________________________________________________
— АД на двух руках: левая ____________________ правая _____________________
— боли в области сердца (подчеркнуть)
§ характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)
§ локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)
§ иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)
§ длительность ___________________________________________________________________________
§ сердцебиение (постоянное, периодическое)
§ факторы, вызывающие сердцебиение ______________________________________________________
§ чем купируются боли ____________________________________________________________________
— отёки: да, нет (локализация) _____________________________________________________________________
— обморочные состояния _________________________________________________________________________
— головокружение _______________________________________________________________________________
— онемение и чувство покалывания конечностей _____________________________________________________
10. Желудочно-кишечный тракт:
— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен _________________________________________________
— глотание: нормальное, затруднено _______________________________________________________________
— съёмные зубные протезы: да, нет ________ язык обложен: да, нет _________ тошнота, рвота: да, нет _______
— изжога _______________________________________________________________________________________
— отрыжка _____________________________________________________________________________________
— гиперсаливация, жажда _________________________________________________________________________
— боли..________________________________________________________________________________________
— наличие стомы ________________________________________________________________________________
— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной
— живот: обычной формы, втянутый, плоский ________________________________________________________
— увеличен в объёме: метеоризм, асцит ____________________________________________________________
— асимметричен: да, нет ________________________________
— пальпация живота: безболезненная, болезненная, напряжён, синдром раздражения брюшины _____________
11. Мочевыделительная система:
— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез
— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»
— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия
— симптом Пастернацкого ________________________________________________________________________
— наличие постоянного катетера, стомы ____________________________________________________________
12. Эндокринная система:
— характер оволосения: мужской, женский;
— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;
— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.
13. Нервная система:
— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; продолжительность ______________________________________
— требуются ли снотворные: да, нет _______________________________
— тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет _________________________________
— парезы, параличи да, нет ________________________________
14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (норма, патология) ___________________________________
НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.