Главная | Обратная связь

Схема истории болезни беременной

1.Ф.И.О. беременной, возраст

2.Профессия, наличие профессиональных вредностей, условия жизни.

3.Наблюдение в женской консультации, дата и срок беременности при первой явке, число посе­щений, течение беременности по данным женской консультации, последние посещения (все сведения по данным обменной карты или направления). Дата поступления в стационар, время поступления; способ санитарной обработки.

4.Жалобы при поступлении (срок беременности, причина поступления)

5.Общий анамнез: наследственность, условия развития и жизни в детстве; перенесенные заболевания: детские инфекции, ангина, заболевания сердца, легких, почек, ЖКТ, болезнь Боткина, операции и др.; аллергологический анамнез, переливания крови.

6.Акушерско-гинекологический анамнез.

· Менструальная функция: время начала менструации, установились сразу, не сразу, продолжи­тельность (по сколько дней, через сколько дней), болезненные или нет, интенсивность (умерен­ные, скудные, обильные); изменились ли менструации после замужества, родов, абортов. Дата начала последней менструации.

· Половая функция: начало половой жизни, который брак, продолжительность каждого брака, сколько лет мужу, здоровье мужа. Методы предохранения от беременности.

· Перенесенные гинекологические заболевания, операции.

· Детородная функция: сколько было всего беременностей, описать последовательно течение бе­ременности, осложнения во время беременности, чем закончились (своевременными или преж­девременными родами, искусственным или самопроизвольным абортом), срок прерывания, ос­ложнения во время родов, абортов, течение послеродового и послеабортного периодов, масса детей при предыдущих родах, функция молочных желез в период кормления.

7.Течение данной беременности и развитие настоящего заболевания. Как протекала настоящая беременность в I, II, IIIтриместрах, заболевания, осложнения во время беременности, была ли госпитализация, данные обследования, лечения. Дата первого шеве­ления плода. Прибавка в весе, Исходное АД.

8.Данные объективного обследования.

· Телосложение, конституция, рост, вес, кожные покровы, отеки, молочные железы (осмотр, пальпации).

· Сердечно-сосудистая система: пульс, АД, границы сердца, тоны.

· Дыхательная" система: перкуссия, аускультация.

· Желудочно-кишечный тракт: язык, зубы, зев, пальпация живота, стул.

· Мочевая система: мочеиспускание (свободное, учащенное, болезненное), симптом Пастернацкого.

· Нервная система: рефлексы (зрачковые, коленные, патологические), сон.

· Психика: сознание, настроение, особенности психики.

9.Акушерские обследования в момент курации (дата), размеры таза, пояснично-крестцового ромба, окружность живота, высота стояния дна матки, окружность лучезапястного сустава, по­ложение плода, позиция, вид предлежания, высота стояния предлежащей части по отношению к плоскости входа в малый таз.

10.Данные о плоде: длина, лобно-затылочный размер головки, сердцебиение (место, ритм, час­тота), предполагаемая масса плода.

11.Данные влагалищного исследования в момент курации (последнее влагалищное исследование в отделении). Наружные половые органы; осмотр шейки матки при помощи зеркал (эрозирована, неэрозирована), влагалище нерожавшей, рожавшей женщины, шейка матки — длина, форма, консистенция, наружный зев, цервикальный канал. Предлежащая часть подвижка, прижата ко входу в таз.

12.Диагноз.

13.Обоснование диагноза.

14.Лечение.

15.Обоснование лечения.

16.План ведения родов.