 |
|
Жалобы на момент курации.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
(методическая разработка для студентов лечебного факультета)
Фамилия, имя, отчество
Возраст
Профессия (место работы, инвалидность)
Дата поступления в клинику
Дата курации
Жалобы при поступлении.
Давать описательно, указывая конкретные жалобы, предъявляемые пациентом, или, при отсутствии жалоб, указать причины и обстоятельства, послужившие, по мнению пациента, основанием для его госпитализации.
Жалобы на момент курации.
Анамнез жизни (со слов больного).
Наследственность: отягощенность психическими заболеваниями по линии родителей и боковым линиям. Если знает диагноз, указать какие заболевания имели место, или просто указать кто из родственников лечился у психиатров, характер имевшихся расстройств, инвалидность, случаи суицидов.
Где и когда родился, каким по счету ребенком, возраст и здоровье родителей на момент родов. Характер родителей, отношения их между собой и к детям. Течение беременности у матери, роды (в срок, недоношенность, патология и т.д.). Если сведениями не располагает, отметить это.
Раннее развитие (начал ходить, говорить, приобретал навыки -своевременно по возрасту, отставание, опережение). Каким был по характеру (спокойным, капризным, пассивным, робким, драчливым, патологически привязанным к матери и т.д.). Где и кем воспитывался, посещал ли дошкольные учреждения, как адаптировался, были какие-либо нарушения (заикание, тики, энурез). Общение со сверстниками (играл с ними или Сторонился, предпочитая одиночество, какие любил игры).
Школьный период. С какого возраста начал учиться в школе (какой -общеобразовательной, специальной, вспомогательной), как успевал, как давалась учеба, какие предметы предпочитал. Взаимоотношения со сверстниками и учителями. Изменялся ли по характеру (в каком возрасте и в связи с какими обстоятельствами), был общительным, лидером или одиноким, робким, пассивным и т.п. Сколько классов окончил и как. Дальнейшая карьера (учеба, работа), если были частые смены мест учебы и работы, то чем были вызваны. Настоящее место работы, удовлетворен или нет, какие планы имеет.
Менструации (начало и возможные нарушения), половая жизнь и акушерский анамнез для женщин. Семейный анамнез: женат(замужем), если браки повторные, то с чем это было связано, настоящее семейное положение, имеет ли детей, их здоровье, взаимоотношения с ними. Материальное положение и жилищные условия.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, осложнения, тяжелые или
хронические соматические заболевания, травмы, в том числе с потерей
сознания, последствия их. Операции. Профессиональные вредности.
Аллергоанамнез.
Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, другими
психоактивными веществами.
Анамнез заболевания (со слов больного).
В каждом конкретном случае могут быть особенности в изложении истории заболевания. Если состояние пациента позволяет ему оценивать и последовательно описывать характер имевшихся у него расстройств, то сведения, полученные от него следует излагать, идя от прошлого больного к его настоящему состоянию.При этом следует больше внимания уделять именно описанию психических нарушений и поведения больного, а не просто перечислять количество госпитализаций в психиатрические больницы.Необходимо отмечать динамику расстройств, их усложнение и видоизменение, одновременно оценивая влияние на различные стороны жизни больного (распад семьи, потеря работы, получение группы инвалидности и др.). Постепенно анамнез должен приближаться к настоящему состоянию, сливаясь с ним. Более подробно описываются расстройства, которые существуют у больного в настоящее время. Одновременно выясняют возможность существования в прошлом как расстройств более тяжелого регистра, так и более легкого. В анамнезе необходимо отметить преморбидные личностные особенности и те характерологические изменения, которые произошли за время болезни. Указывая на перенесенные соматические заболевания и другие экзогенные вредности (в том числе алкоголизм и др.) и психогении, необходимо отметить влияние, которое они оказали на психическое состояние больного. Необходимо отразить в анамнезе используемые для лечения больного методы и лекарственные препараты, указав на их эффективность, имевшиеся побочные действия, непереносимость и т.д.
В психиатрии, в отличие от других медицинских дисциплин, часто трудно разграничить анамнез жизни и анамнез болезни. При эндогенных заболеваниях, психопатиях, наркоманиях и алкоголизме, олигофрениях и других заболеваниях (особенно в случаях их раннего начала) жизнь и болезнь переплетаются и сведения о них становятся единым целым.Поэтому в таких случаях целесообразно объединить два анамнеза в один, обозначив его как«Анамнестические сведения, полученные со слов больного». Его основой должны явиться события жизни больного с момента рождения, на которые в хронологической последовательности накладываются выявляемые психопатологические расстройства.
Объективные сведения о больном. Если таковые необходимы в случае невозможности собрать сведения у больного по его состоянию или сведения со слов больного вызывают сомнения в их достоверности. При этом указывается источник получения сведений.