Главная | Обратная связь

II.ЗАПИСЬ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

 

Кафедра психиатрии и наркологии

 

 

СХЕМА

ОБСЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНОГО

И ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

(методические рекомендации для студентов)

 

Витебск, 2007

 

УДК 616.022-7 (084.3) (07)

ББК 55.14p30

C 92

 

Рецензент:

заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Витебского государственного медицинского университета, доцент, кандидат медицинских наук Ю.В. Алексеенко.

 

 

Кирпиченко А.А., Кирпиченко Ан.А.

C 92 Схема обследования психически больного и правила оформления психиатрической истории болезни (методические рекомендации для студентов): Учеб.-метод. пособие/ . Кирпиченко А.А., Кирпиченко Ан.А. Витебск: ВГМУ, 2007. — 15 с.

 

Учебно-методическое пособие «СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНОГО И ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (методические рекомендации для студентов)» написано в соответствии с типовой учебной программой по предмету «психиатрия» для студентов лечебных факультетов высших медицинских учебных заведений. Излагаются методические указания, которых следует придерживаться студентам при написании учебной истории болезни во время обучения на цикле «психиатрия». Предназначается для студентов, обучающихся на 5 курсе высших медицинских учебных заведений по специальности «лечебное дело».

 

УДК 616.022-7 (084.3) (07)

ББК 55.14p30

 

 

© Кирпиченко А.А., Кирпиченко Ан.А.

© УО «Витебский государственный медицинский университет», 2007

 

Написание учебной истории является одной из форм обучения студента в университете. Клиническая история болезни является одной из основных форм медицинской документации. Это основной документ, составляемый на больного в психиатрическом стационаре. Учебная история болезни, являясь прообразом клинической истории болезни психически больного, должна содержать исчерпывающую, но в то же время кратко и четко изложенную информацию, на основании которой можно установить логически аргументированные предварительный и окончательный диагнозы, составить план обследования, назначить адекватную терапию, определить прогноз, рекомендации по реабилитации больного врачу амбулаторной службы.

Методические рекомендации составлены с целью помочь студенту в совершенствовании практических навыков: клинической работе с больным, ее традиционному документальному выражению, умению выработки диагностической гипотезы, тактике целенаправленного обследования и терапии.

 

(титульный лист)

 

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

Кафедра психиатрии и наркологии

 

Заведующий кафедрой:

доцент Ан.А. Кирпиченко

 

 

Преподаватель:

должность, Ф.И.О.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №__________

 

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз:

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

 

 

Куратор: студент(ка) 5 курса _____группы

Ф.И.О.

Период курации с_______ по _________

 

 

Витебск, 2007

I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия. Имя. Отчество.

Год рождения, возраст.

Национальность.

Семейное положение.

Полученное образование (общее, специальное). Занятие. Если больной не работает, сделать отметку об этом; указать группу инвалидности, если имеется.

Место жительства (для городских жителей - район города).

Дата поступления в клинику ( часы, число, месяц, год).

 

II.ЗАПИСЬ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА.

В приемном покое врач делает первую запись, отражающую основные данные о больном. Уточняется, кем доставлен больной (родственниками , медработником, работником милиции и пр.). Повод для госпи­тализации. У иногородних больных следует с особой тщательностью собрать объективные данные, катамнез, трудоспособность, характер амбулаторного лечения и реабилитационных мероприятий, поведение по пути следования и т.д. Выясняются основные анамнестические све­дения у больного. Оцениваются развитие болезни, характер обострения, психический статус в целом. Уделяется внимание неврологичес­кому статусу с обязательным и тщательным описанием данных осмотра (следы травм, ссадины, признаки внутреннего кровотечения, темпера­тура тела, артериальное давление, пульс, проявления инфекционного заболевания и пр.); фиксируются отклонения со стороны соматичес­кой и неврологической сферы.

Под контролем дежурного врача, медсестрой и сопровождающими, оставляется опись имеющихся вещей и ценностей.