Пасивна і активна увага

Історія хвороби

__________________________________________________________________________________

П.І.П. пацієнта

Студент (Ф.І.О.) ____________________________

____________________________

Курс_____________ Група ________

викладач_____________________________

Вінниця – 2015р.

Паспортні відомості

Прізвище, ім'я, по батькові ________________________________________________

Вікт________Професія______________________________________________

Дата госпіталізації (первинно, повторно)__________________

Дата виписки _____________________

Діагноз установи, що направила _____________________________________

______________________________________________________________________

Діагноз клінічний попередній___________________________________

__________________________________________________________________________________

Діагноз остаточний: а) основний ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

б) ускладнення, супутні захворювання________________________________

______________________________________________________________________

II. Скарги хворого: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

III. Анамнез життя.

Спадковістьпсихічними захворюваннями не обтяжена /обтяжена

(психічне недорозвинення, захворювання__________________________________________

епілепсія, самогубства, алкоголізм ___________________________________________

дивності і особливості характеру _______________________________ ___________

судинні заболевания)_______________________________________________________.

Ріс(Росла) і розвивався(лась)в не /задовільних /добрих матеріально-побутових умовах.

В психо-фізичному розвитку від однолітків не /відставав(ла).

В школу пішов(ла) в ____років. Вчи____ добре /погано /в школі для розумово відсталих. Закінчив ____класів.

Освіта середня спеціальна /вища____________________________________.

В армії не /служив(ла).

Працював(ла) за фахом ___________________________________________________

стаж ____________.

Перенесені в дитинстві захворювання: кір, скарлатина, дифтерія, "свинка", "простуда", травми голови, дистрофія, авітамінози, сноговоріння, нічні страхи, сноходіння, нічне нетримання сечі, судорожні припадки, "нервовість", головні болі.

Перенесені захворювання: _____________________________________________________

Вірусний гепатит, туберкульоз, сифіліс, черепно-мозкові травми, операції не /заперечує.

Зловживання алкоголем, наркотиками не /заперечує.

IV. Анамнез справжнього захворювання:

Даному захворюванню екзогенні шкідливості не /передували (сімейні нелади, конфлікти на роботі, труднощі в досягненні мети, нерегулярне або неповноцінне харчування, перевтома, недосипання, розумове або фізичне перенапруження, ситуації, вимагаючі витримки і терпіння, незаслужені образи , переляк, переживання в зв'язку з важким станом близьких людей, присутність або мимовільна участь в трагічних подіях і сценах, інфекції, інтоксикації, різні внутрішні гострі і хронічні захворювання, вікові порушення).

Початок захворювання: дата ___________________________, поступове /гостре.

Психопатологічна симптоматика:________________________________________ ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подальший перебіг хвороби (безперервно-прогредієнтне /нападоподібне /періодичне ____________________________________________________________

тривалість нападів ____________________________________________________,
їх психопатологічна симптоматика __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

тривалість і характер ремісії ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

працездатність хворого(ї) в періоді ремісії ___________________________________________________________________________

У зв'язку з погіршенням стану психічного здоров'я хворого самостійно /в супроводі родичів звернувся до дільничого психіатра /доставлений «Швидкою допомогою» в приймальне відділення ВПНЛ ім. Ющенка і був госпіталізований(а) в _____ відділення.

V. Справжній стан хворого.

а) Психічний стан хворого:

Продуктивному контактудоступний(а) /мало-/не доступний.

Свідомістьясна /порушена: оглушення, сопор, кома, онейроїдне потьмарення свідомості, делірій, аменція, сутінковий стан свідомості, просоночний стан.

Ауто- і алопсихічне орієнтування

не /порушене /часткове (в часі, оточуючому середовищі, власній особистості).

Пасивна і активна увага

не порушена /неуважність, підвищена виснажуваність, одноманітна спрямованість, підвищена відволікаємість, переважання пасивної уваги над активною).

Розлади відчуттів

не виявлені /анестезія, гіпо- /гіпер- /парестезії, сенестопатії, іпохондричні скарги.

Розлади сприйняття

не виявлені /ілюзії /галюцинації: смакові /нюхові/ тактильні /вісцелярні /загального відчуття /слухові: істинні /псевдогалюцинації, прості /складні: музичні /вербальні: імперативні /коментуючі /загрожуючі, зорові: макро- /мікроптичні, поліопичні, аделоморфні, психосенсорні розлади: дереалізація /деперсоналізація /дисморфофобії /метаморфопсії /макро- і мікропсії.

Розлади пам'яті не виявлені /амнезія: фіксаційна /тотальна /лакунарна /антеро- /ретроградна, прогресуюча /стаціонарна /регресуюча /ретардована; гіпер- /гіпо- /пара-мнезії: конфабуляції /псевдоремінісценції /криптомнезії, амнестичний Корсаковський синдром: не /продуктивний.

Настрійрівний /знижене /депресивне /тужливе /підвищене /ейфорійне /гебоїдне;

афектифізіологічний /патологічний;

емоційнаслабодухість /лабільність; емоційнаамбівалентність /неадекватність; паратимії.

дратівливість /запальність /гнівлива /злісність;

страхимотивовані /невмотивовані, протягом доби не міняються /посилюються надвечір, нав'язливі: не /пов'язані з психоемоційним стресом;

Розлади вольової активності не виявлені /гіпербулія /гіпобулія /абулія;

психомоторне збудження: кататонічне /маніакальне /галюцинаторне /істеричне; ступор, субступор: млявий /с гіпертензією м'язів: каталепсія /симптом сходів /повітряної подушки Дюпре /поза ембріона; амімія, мутизм

негативізм: активний /пасивний; парабулії: манірність, химерність рухів, гримаси; пониження /підвищення /збочення інстинктів: самозбереження, сексуального, харчового.

Розлади мислення не виявлені /по темпу: прискорений, сповільнений, скачка ідей, ментизм; по стрункості: розірвана, незв'язність, інкогерренція, вербигерація, персеверація, паралогічне мислення, шперрунг;

порушення цілеспрямованості мислення: резонерство, символізм, аутистичне мислення; патологія думок:

нав'язливі думки, надцінні ідеї;

марення: монотематичний /політематичний, систематизований /несистематизований, паранойяльний /параноїдний /парафренний

маячні ідеїпереслідування /збитку /величі /депресивне маячіння.

Інтелектвідповідає освіті і надбаному життєвому досвіду /олігофренія /педагогічна занедбаність/деменція: часткова /повна.

Критикадо свого стану повна /понижена /відсутня.

би)Неврологическое стан: Менінгеальні симптоми не /виявлені.

З боку ЧМН: зіниці D = /> /< S

реакція зіниць на світло нормальна /сповільнена /відсутня.

Рухи очних яблукзбережені /порушені.

Ністагмвідсутній /горизонтальний /вертикальний/

Трігемінальні ділянкибез /болісні.

Обличчяа/симетричне.

язикпо середній лінії /зміщується в праву /ліву сторону.

Паралічі, парези відсутні /право- / лівобічний моно-/пара-/тетрапарез.

Розлади чутливостівідсутні /гіпер-/гіпо-/ан-/парестезії області ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Шкірні, сухожильні, периостальні рефлексивиражені нормально /ослаблені/відсутні/ підвищені/ високі, D = /> /< S.

Патологічні рефлексивідсутні /наявність _________________________________. Координація рухівне /порушена.

В позі Ромбергастійкість /похитування/ нестійкість.

Дермографізмстійкий /не стійкий червоний /білий.

Дистальний гіпергідроз не /виражений.

в) Соматичний стан хворого: статура нормостенічне / гіперстенічне /астенічне, задовільного /зниженого /підвищеного живлення. Вага _____ кг.

Шкірачиста /наявність висипу /еритеми /гематоми /садин /рубця в області ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Педикульоз, короста не /виявлені.

Температуратіла ____^оС. Пульс_______уд/хв.

Артеріальний тиск _________мм.рт.ст.

Тони серцязвучні /приглушені, акцент I /II тони над аортою /легеневою артерією /ні.

Шумсистола /діастола в крапці _____ /ні.

Над легенями дихання везикулярне /с жорстким відтінком /жорстке /ослаблене в області __________________________.

Хрипів немає /сухі /вологі _________________ в області ___________________.

Живітпри пальпації м'який /підвищення м'язового тонусу /хворобливість в області _________________________________ /безболісний.

Фізіологічні відправлення не порушені /замок /понос /прискорене сечовипускання /ускладнене сечовипускання.

VI.Ведучий психопатологічний синдром: кома, сопор, сомноленція, оглушення;

гостре маячіння, делірій, аменція, онейроїдний стан, сутінковий стан свідомості; патологічний афект, сомнабулізм (лунатизм, амбулаторний автоматизм, транс);

галюциноз, синдром Кандінського-Клерамбо, синдром дереалізації і деперсоналізації, корсаковский синдром, амнестический синдром, синдроми мовної спутаності

маячні синдроми (парафренний, параноїдний), маніакальний, меланхолійний, синдром емоційної тупості

кататонічний, гебефренічний; неврастенічний (гіперстенічний, гіпостенічний, лабільний, інертний), істеричний, психостенічний, іпохондричний.

VII. Дані лабораторних досліджень:

Кров ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Сечі_____________________________________________________________________________

Ліквора__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ЕЕГ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ЕхоЕГ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ЕКГ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Інші параклінічні методи: __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Попередній діагноз: __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Лікування: __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

IX. Список літератури: __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Куратор: _____________________________________________

Дата: _________________ ОЦІНКА:__________________