 |
|
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия имя отчество, возраст, профессия, регион проживания.
В этом разделе необязательно указывать точные данные больного. Достаточно сообщить самые общие сведения, например, что Иван Иванович Иванов 50 лет слесарь-сантехник из Москвы.
ЖАЛОБЫ
Четко перечислить жалобы больного, дав их подробную характеристику с указанием, при необходимости, степени выраженности, временных параметров, локализации, иррадиации болей, условий, при которых они возникают и изменяются, и т.д. Порядок изложения жалоб зависит от степени выраженности ощущений и диагностической значимости. Если это необходимо, сгруппировать жалобы по синдромам.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Излагается динамика заболевания от появления первых симптомов до момента поступления в стационар (в случае ургентного состояния – подробно описывается динамика развития заболевания в стационаре).
Необходимо стремиться выявить факторы, которые могли быть причиной болезни и влиять на ее развитие.
Указывается время первого обращения за медицинской помощью и установленный диагноз. В хронологическом порядке описывается течение заболевания, развитие симптомов и осложнений, периоды обострения и ремиссии. Отмечаются результаты проведенных исследований и методов проводившегося лечения с анализом их эффективности (со слов больного или по имеющейся медицинской документации).
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Отмечаются краткие биографические данные, развитие в детском и юношеском возрасте, образование, отношение к военной службе (участие в боевых действиях).
Указывается семейное положение. У женщин – время появления менструаций и их характер, количество беременностей и родов (их течение и исходы), аборты, начало климакса.
Отражаются условия жизни больного (состояние жилища, материальная обеспеченность), характер и регулярность питания, возможные вредные привычки (употребление алкоголя и наркотиков, табакокурение).
Перечисляются, начиная с детства, перенесенные болезни, травмы, операции. Особо указать о туберкулезе, венерических заболеваниях, гепатитах, ВИЧ-инфекции, контакте с инфекционными больными. Отметить, имели ли место гемотрансфузии и реакции на них, а так же парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.
Уточняется непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов и, при наличии непереносимости, вид аллергической реакции.
Выясняется наличие у кровных родственников возможных наследственных заболеваний.
Фиксируются продолжительность нетрудоспособности по данному заболеванию за последний календарный год, сроки последнего листа нетрудоспособности, наличие инвалидности и ее причины.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
ВНИМАНИЕ! Описывайте только те системы и органы, которые заинтересованы в описываемом Вами заболевании, а так же те которые могут быть затронуты осложнениями основного процесса, если Вы описываете и осложнения!
Остальные органы и системы тоже нужно подробно описать, но в этом случае следует описывать их как норму!
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее, клиническая смерть.
Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Интеллект: развит, снижен.
Настроение: спокойное, подавленное, тревожное, эйфория.
Положение: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).
Выражение лица: спокойное, страдальческое, тревожное и т.д.
Телосложение: правильное, неправильное – расшифровать.
Конституциональный тип телосложения: нормостенический, гиперстенический, астенический.
Метрические данные: рост, масса тела, температура тела.
Видимые аномалии: дефекты осанки, искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз), акромегалия, экзофтальм, лунообразное лицо и др.
Органы чувств: зрение, слух, обоняние, осязание.
Рефлексы: сухожильные, патологические, реакция зрачков на свет.
Кожные покровы: окраска, влажность, эластичность, пигментация; наличие сыпи, расчесов, геморрагий, рубцов, шелушения, сосудистых звездочек и т.д.
Волосяной покров: тип оволосения, характер распространения, состояние волос.
Ногти: форма, цвет, исчерченность, ломкость.
Видимые слизистые: цвет, влажность, наличие высыпаний.
Подкожно-жировая клетчатка: степень развития, распределение, наличие отеков и эмфиземы (локализация, консистенция, распространенность и выраженность).
Молочные железы: форма, симметричность, втянутость соска, наличие пальпируемых образований.
Лимфатические узлы: локализация, величина, консистенция, подвижность и болезненность пальпируемых лимфоузлов.
Щитовидная железа: деформация шеи; величина железы, консистенция, наличие опухолевидных образований.
Мышцы: степень развития, асимметричность отдельных групп, тонус, болезненность и уплотнения при ощупывании, мышечная сила, параличи, парезы.
Кости: наличие деформаций, патологической подвижности, утолщения концевых фаланг пальцев (симптом «барабанных палочек»), болезненности при ощупывании и поколачивании.
Суставы: конфигурация, объем активных и пассивных движений, контрактуры и анкилозы, болезненность и хруст при движениях.
Система органов дыхания
Осмотр. Наличие деформации носа. Форма грудной клетки (нормо-, гипер-, астеническая; патологические формы – эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная), ее симметричность. Окружность и экскурсия грудной клетки на уровне IV ребра. Дыхание: через нос или рот, свободное или затрудненное, ритм и глубина. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Число дыхательных движений в минуту. Оценка голоса: звонкий, охриплый, афония.
Пальпация грудной клетки: определение болезненных участков, эластичности и ригидности, крепитации, изменения голосового дрожания на симметричных участках.
Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках (ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический). Топографическая перкуссия легких по линиям грудной клетки с определением дыхательной экскурсии по средней подмышечной линии.
Аускультация легких. Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное или бронхиальное, усиленное или ослабленное, жесткое). Наличие побочных дыхательных шумов и их локализация: хрипы (сухие или влажные, звонкие или глухие, мелко-, средне- или крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца: выпячивание в области сердца, верхушечный и сердечный толчки, патологическая пульсация (характер, локализация, распространенность).
Осмотр сосудов шеи: видимая пульсация артерий и вен.
Пальпация области сердца: характеристика верхушечного и сердечного толчков, дрожание в области сердца.
Перкуссия сердца: определение границ относительной и абсолютной тупости сердца, конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная, легочная, cor bovinum).
Аускультация сердца. Ритм и число сердечных сокращений. Тоны сердца (при необходимости описываются последовательно над каждой точкой): ясные, ослабленные, глухие, хлопающие, с расщеплением или раздвоением, дополнительные. Шумы относительно фаз сердечной деятельности (систолы или диастолы), их тембр, громкость, продолжительность, проведение. Шум трения перикарда.
Исследование сосудов. Пальпация артерий: сонных, на запястье и на стопе. Аускультация: аорты, сонных, подвздошных и бедренных артерий. Артериальный пульс на лучевых артериях (ритм, частота, напряжение, наполнение, дефицит). Давление на плечевых артериях. Осмотр и пальпация вен: шеи, подкожных вен грудной клетки, брюшной стенки, нижних конечностей.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта. Запах изо рта: обычный, гнилостный, ацетона, аммиака и др. Язык: окраска, влажность, налет, язвы и т.д. Состояние зубов, слизистой оболочки губ, десен, твердого и мягкого неба. Характеристика миндалин.
Осмотр живота: форма, симметричность, выраженность подкожной жировой клетчатки, участие в акте дыхания, наличие расширенных подкожных вен и послеоперационных рубцов (их локализация, форма, размеры), видимая перистальтика кишечника.
Аускультация брюшной полости. Наличие и характеристика перистальтических кишечных шумов. Патологические, проводные или иные шумы (при их наличии). Шум плеска при сукуссии.
Перкуссия брюшной полости. Характер перкуторного звука над брюшной полостью и в отлогих местах живота. Печеночная «тупость»: сохранена, отсутствует, сглажена. Границы и размеры печени по Курлову. Размеры селезенки.
Пальпация живота (поверхностная ориентировочная и глубокая скользящая). Выявление болезненных областей, защитного напряжения мышц. Определение мышечно-апоневротических дефектов брюшной стенки, состояния пупочного, пахового и бедренного колец. Характеристика прощупываемых органов (желудка, различных отделов кишечника, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, матки) и опухолевидных образований: локализация, границы, размеры, консистенция, смещаемость, болезненность. При наличии болезненных зон – описание симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского и др.) и симптомов, патогномоничных для воспаления органов, расположенных в этих зонах.
Осмотр области заднего прохода: трещины, свищи, наружные геморроидальные узлы.
Пальцевое исследование через прямую кишку: болезненность при введении пальца, тонус сфинктера, скопление каловых масс, внутренние геморроидальные узлы, опухолевидные образования, воспалительные инфильтраты, состояние смежных пальпируемых органов (предстательной железы, матки) и объемных образований полости малого таза.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области: припухлость, покраснение кожи.
Почки: пальпация (локализация, величина, болезненность, подвижность), симптом Пастернацкого.
Исследование мошонки, яичек.
Гинекологическое исследование. Осмотр наружных половых органов: правильность развития, наличие язв, эрозий, высыпаний, кондилом, папиллом и т.д. Осмотр преддверия влагалища: устья выводных протоков желез преддверия влагалища, кисты; наружное отверстие уретры. Бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование: положение, величина, консистенция, болезненность, подвижность шейки матки, матки, придатков матки; выраженность и глубина сводов влагалища; наличие объемных образований в полости малого таза. Наличие и характер выделений из половых путей.
МЕСТНЫЙ СТАТУС
Раздел истории болезни, описываемый при наличии у пациента локализованных наружных образований (таких как: опухоли кожи, воспалительные инфильтраты, раны и язвы, наружные грыжи др.), или при необходимости подробного описания пораженных частей тела (например, нижних конечностей при варикозной болезни, артериальной недостаточности, травмах). Указываются: топографо-анатомическая локализация патологического очага, его характеристики (форма, величина, консистенция, подвижность, отношение к тканям, болезненность и др.), состояние кожных покровов над ним, регионарных лимфатических узлов, суставов, артериальных и венозных сосудов в этой зоне.