 |
|
КЛИНИЧЕСКИЙ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ) ДИАГНОЗ
Клинический диагноз включает: основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания. Осложнения и сопутствующие заболевания описываются обязательно, если имеют отношения к хирургической патологии. Если сопутствующие заболевания не относятся к хирургическим болезням их можно не описывать.
ВАЖНО провести обоснование окончательного диагноза с указанием жалоб, данных истории заболевания, результатов объективного осмотра и лабораторно-инструментальных методов исследования, позволивших добиться достоверности и детализации выявленного процесса.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
После установления окончательного клинического Вы должны выбрать и обосновать метод лечения курируемого больного. Для хирургических заболеваний на этом этапе важно решить – будет в ходе лечение использован оперативный метод или нет. Данное решение может быть принято как сразу при поступлении, так и отсрочено. Сразу при поступлении больного например на плановое оперативное лечение известно когда и какое оперативное пособие будет ему выполнено. Если ситуация носит ургентный характер – оперативное пособие выполняется немедленно и речь идет об экстренной операции.
Особняком стоят срочные оперативные вмешательства. Срочная операция это операция которая выполняется через заранее определенный срок от момента поступления больного. Этот срок может быть обусловлен необходимостью предоперационной подготовки, либо (чаще) нужен для решения вопроса о консервативном или оперативном пути ведения больного.
ПРИМЕР:При поступлении больного с печеночной коликой и нечеткой симптоматикой острого холецистита возможно разрешение ситуации путем проведения инфузионной спазмолитической терапии. Поскольку консервативные мероприятия имеют смысл только на недеструктивной стадии развития воспаления желчного пузыря, которая может длиться до 48 часов от момента возникновения колики мы определяем себе срок – 48 часов. Если в течение этого срока положительная динамика отсутствует – больному показано оперативное вмешательство.
Если оперативного вмешательства в плане лечения нет – расписывается весь комплекс лечебных мероприятий с обязательным обоснованием каждого из них. При консервативной терапии нужно указывать препараты, их дозировку, способ введения и патогенетическую направленность действия.
Если оперативное вмешательство в плане лечения присутствует – расписывается весь комплекс лечебных мероприятий разбивается на три этапа: предоперационная подготовка, само оперативное вмешательство и послеоперационный период. Для каждого этапа определяется свой план лечения с обязательным обоснованием каждого его элемента.
Описание оперативного пособия состоит из обоснования его необходимости, которое приводится в предоперационном эпикризе. Затем нужно определить срочность, вид обезболивания, доступ и объем вмешательства. Затем следует описание оперативного пособия. Некоторые описания оперативных пособий можно взять на сайте.
В завершении проведенного лечения нужно оценить его эффективность и описать динамику состояния больного.
ПРОГНОЗ
В этой части истории болезни нужно определить ближайший и отдаленный прогноз для жизни, функции пораженного органа (или системы) и трудоспособности.
ЭПИКРИЗ
Эпикризы подразделяют на этапные, выписные, посмертные.
В этапном эпикризе каждые 10 – 14 дней отражается ход и результаты обследования и лечения, намечаются дальнейшие действия. В студенческой истории болезни этапные эпикризы можно не писать.
В выписном эпикризе необходимо кратко изложить историю болезни: установленный клинический диагноз, жалобы при поступлении и основные моменты анамнеза, данные объективного осмотра и результаты обследования, проведенное лечение и его результаты. Дать рекомендации: режим, диета, дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное) и рекомендуемые препараты, примерные сроки нетрудоспособности и ограничения нагрузки.
ОБЩИЙ ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Жалобы при послуплении.
Anamnesis morbid
Anamnesis vitae
Status praesens
Status localis
Предварительный диагноз (группа конкурирующих диагнозов)
План обследования и его обоснование
Результаты обследования
Дифференциальная диагностика
КЛИНИЧЕСКИЙ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ) ДИАГНОЗ
План лечения и его обоснование
Описание лечения: дневники пишутся на каждый день пребывания больного с описанием динамики течения заболевания и проводимого лечения.
Если есть оперативное пособие – предоперационный эпикриз и описание оперативного вмешательства.
В послеоперационном периоде дневники также пишутся на каждый день пребывания больного с описанием динамики течения заболевания и проводимого лечения.
ПРОГНОЗ.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ С ПРОГНОЗОМ