Главная | Обратная связь

Технологическая карта практического занятия по теме «Постхолецистэктомический синдром»

 

1. Цель: студенты должны освоить этиологию, патогенез, клинику постхолецистэктомического синдрома, специальные методы исследования больных с патологией желчевыводящих путей, методы хирургического лечения постхолецистэктомического синдрома.

 

2. Содержание занятия. Проверка исходных знаний по теме занятия.

Преподаватель определяет знания студентами анатомии, физиологии желчевыделительной системы. Этиологии и патогенеза желчнокаменной болезни, методов оперативного лечения ЖКБ, этиологии и патогенеза постхолецистэктомического синдрома.

 

3. Занятие проводится на основе классификации ПХЭС Ситенко В. М., Нечай А.И., (1972).

3.1. Патологические состояния, непосредственно относящиеся к
желчной системе:

­ Камни желчных протоков.

­ Стеноз дуоденального сосочка.

­ Стриктуры желчных протоков.

­ Большая культя пузырного протока или остаток желчного.

­ Пузыря.

­ Киста общего желчного протока.

­ Недостаточность дуоденального сосочка.

­ Инородные тела желчных протоков.

­ Опухоли билиопанкреатической системы.

­ Холангит.

­ Паразитарные поражения желчных путей.

­ Цирроз печени, хронический панкреатит.

­ Подпеченочный абсцесс.

­ дискенезии желчевыводящих путей.

3.2. Патологические состояния, относящиеся к другим органам и системам:

­ Хронический панкреатит.

­ Язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

­ Гастродуоденит, гастрит.

­ Хронический колит.

­ Хронический аппендицит.

­ Гемолитическая анемия.

­ Диафрагмальная грыжа.

­ Почечно-каменная болезнь, нефроптоз.

­ Диэнцефальный синдром.

­ Опухоли желудка или кишечника.

­ Психопатия, аправация, истерия, наркомания.

­ Функциональные нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

­ Хронический дуоденальный стаз.

­ Причина болевых приступов не установлена.

 

4. Специальные методы обследования при ПХЭС.

4.1. Лабораторные:

­ Общий анализ крови и мочи.

­ Билирубин.

­ Общий белок.

­ Коагулограмма.

­ Диастаза мочи, амилаза сыворотки крови.

­ Щелочная фосфатаза.

­ Желчные пигменты мочи и кала.

4.2. Рентгенологические:

­ В/в инфузионная холангиофафия (имеет историческое значение).

­ Интраоперационная холангиография.

­ ЧЧХГ (чрезкожная чрезпеченочная холангиография).

4.3. Эндоскопические:

­ ретроградная холангиопанкреатография.

4.4. Ультразвуковые:

­ УЗИ органов брюшной полости.

 

5. Методы лечения больных ПХЭС:

­ холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха (метод Кера, Вишневского, Констеда-Пиновского Керте).

­ Билиодигестивные анастомозы.

­ Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

5.1. Выбор метода операции основан на размерах и проходимости общего желчного протока. Особое внимание уделяется ведению больных с гнойными холангитами. Оценка их состояния как тяжелое, септическое, требующее проведения интенсивной инфузионной антибактериальной и детоксикационной терапии, адекватного наружного или внутреннего дренирования желчевыводящих путей.

5.2. Тактика на этапах медицинской помощи.

I – II этапы: участковая больница, ЦРБ, (доврачебная и общеврачебная помощь) – выявление, диспансерное наблюдение, лечение по рекомендации специализированного центра.

III этап – городские хирургические отделения (квалифицированная помощь), холангиография, холецистэктомия, наружное дренирование холедоха.

IV этап (специализированная помощь): билиодигестивные анастомозы, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, реконструктивные и повторные операции.

 

6. Клинический разбор больного.

6.1. Жалобы: обратить внимание на ведущие симптомы:

­ приступы печеночной колики;

­ возобновление клиники желчно-каменной болезни;

­ наличие желтухи.

6.2. Анамнез заболевания: обратить внимание на сроки с момента холецистэктомии до появления клиники печеночной колики. Провести дифференциальный анализ.

6.3. Анамнез жизни: обратить внимание на предрасполагающие факторы в развитии ЖКБ (излишний вес, особенности питания, малоподвижный образ жизни, экологические предпосылки, длительность интервалов между приемами пищи, приступами и др.).

6.4. Объективное обследование: обратить внимание на цвет кожи, слизистых, размеры печени, локальную болезненность; сделать предварительные диагностические выводы.

Дополнительное и специальное обследование.

Провести оценку лабораторных данных (билирубин общий и его функции, печеночные пробы, развернутый анализ крови и т.д.).

Провести оценку эндоскопических, ультразвуковых, рентгенологических методов обследования.

6.5. Дифференциальная диагностика.

Провести дифференциальную диагностику с другими формами ПХЭС. Сформулировать клинический диагноз.

6.6. Профилактика и трудовые рекомендации:

­ Проведение комплексного до- и интраоперационного исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, в первую очередь печеночных и общего желчного и панкреатического протоков.

­ Диспансерное наблюдение (врачебный осмотр 2 раза в год);
этапная дифференциальная комплексная терапия (лечебное питание).

­ Ограничение трудовой деятельности (исключение тяжелого
физического труда).

­ социальная реабилитация основана на комплексе мероприятий: ранняя диагностика, этапная терапия, диспансеризация и рациональное трудоустройство.

 

7. Разбор вариантов клинико-лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых исследований.

 

8. Практические навыки, подлежащие освоению студентами по данной теме.

8.1. Практические умения студентов, проверяемые у постели больного:

­ Сбор жалоб, анамнез.

­ Объективное обследование по системам.

­ Обследование локального статуса.

­ Оценка лабораторных и специальных методов исследования.

­ Формулировка предварительного диагноза.

­ План дополнительных методов исследования, формулировка, клинического диагноза.

­ План лечения.

­ Выбор метода операции.

­ Последующие рекомендации и прогноз.

8.2. Практические навыки студентов по интерпретации функциональных и специальных методов исследования:

­ Рентгенограммы при заболеваниях желчевыводящих путей (РХПГ).

­ Ядерно-магнитная резонансная (ЯМР) томография и компьютерная томография.

­ УЗД – диагностика.

­ Радиоизотопные методы исследования.

­ Результаты эндоскопических исследований.

­ Лабораторные методы (периферическая кровь, биохимические анализы крови).

 

9. Литература.

1. Кузин М.И. Хирургические болезни. – П. : Медицина, 1989.

2. Краковский А.И. Повторные операции на желчных путях. – Томск, 1978.

3. Петровский Б.В. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. – М., 1980.

4. Справочник по хирургии / под ред. С.Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. – СПб., 1989.

5. Хирургия / под ред. Джерелла, Карабаси, Лопухина Ю.М., Савельева B.C. – M., 1997.

6. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчная каменная болезнь. – М.: Издательский дом Видар, 2000.

7. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. – М. : Медицина, 1998.

8. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. – М. : Атарсис, 2006.