 |
|
Лечебная тактика при остром язвенном гастродуоденальном кровотечении.
1. При продолжающемся кровотечении осуществляется эндоскопический гемостаз.
Если эндоскопический гемостаз эффективный, больного госпитализируют в ОИТ, где проводят комплексную корригирующую и антисекреторную терапию, с обязательным выполнением контрольной ФГДС через 4-6 часов.
В случае неэффективности эндоскопического гемостаза на протяжении 30 мин. больному показано выполнение экстренного оперативного вмешательства, независимо от степени кровопотери. Корригирующая инфузионная и медикаментозная терапия шока и кровопотери проводится непосредственно на операционном столе, в т.ч. и во время операции.
2. При остановке кровотечения проводится эндоскопическая и медикаментозная профилактика рецидива кровотечения (анти секреторная терапия, коррекция кровопотери и других нарушений гомеостаза, лечение сопутствующих заболеваний и т.д.); больного также госпитализируют в ОИТ.
3. Во всех больных, что поступают уже с прекращенным кровотечением, а также у больных у которых кровотечение было остановлено эндоскопически, должна определяться степень риска рецидива кровотечения, с оценкой его в баллах.
4. Кратность и частота лечебно-контрольных эндоскопий, а также показания к выполнению отсроченного оперативного вмешательстваопределяются в зависимости от степени риска рецидива кровотечения.
5. Факторы ненадежного гемостаза. В 1974 году J. A. H. Forrest впервые предложил классификацию эндоскопических стигмат (признаков) острого кровотечения в просвет пищеварительного канала:
F – 1(Forrest І) – продолжающееся кровотечение;
F ІА – струйное кровотечение;
F ІВ – диффузное кровотечение;
F-ІІ –кровотечение остановленное;
F ІІА – тромбованный сосуд (красный, черный, белый);
F ІІВ – фиксированный сгусток;
F ІІС – мелкие тромбированные сосуды (красные, черные пятнышки).
F-ІІІ –признака кровотечения отсутствуют (дно дефекта слизистой оболочки покрыто фибрином).
При этом тактика лечения больного во многом зависит от эндоскопической характеристики источника кровотечения. Больным, входящим в группу F-І, показано применение активных методов эндоскопического гемостаза или выполнение экстренного хирургического вмешательства. Группа F-ІІ свидетельствует об определенном риске рецидива кровотечения, то есть ненадежный гемостаз. Причем наибольшая его вероятность отмечена при F-ІІВ и F-ІІА. Такой категории больных показано комплексное консервативное лечение или выполнение отсроченной операции. Рецидив кровотечения практически не наблюдается при F-ІІІ. Поэтому этим больным показано проведение противо язвенной и симптоматической терапии.
Оперативное вмешательство различается в зависимости от причин кровотечений. В случае кровотечения из варикозных вен пищевода лечение наряду с медикаментозной терапией включает в себя введение зонда Блекмора. Вслучае отсутствия эффекта проводят оперативное вмешательство – прошивания кровоточащих вен или операцию Танера. В случае кровотечения из язвы желудка или 12-типерстной кишки выполняется иссечение язвы с прошиванием. В некоторых случаях выполняются органосохраняющие операции – разные виды ваготомии с пилоропластикой, или в крайнем случае – резекцию желудка.
В случае кровотечения из язвы тонкой или толстой кишки используют резекционные методы: удаление причины кровотечения – опухоли, которая распадается, или язвы кишечника.