 |
|
Применение иммуномодуляторов при приобретенных (вторичных) иммунодефицитах
Основным показанием для назначения иммуномодуляторов служит наличие ВИД, диагноз которой устанавливают по клиническим и лабораторным данным. Исходно выделяют 3 группы людей: 1) лица (больные), имеющие клинические признаки нарушений иммунитета в сочетании с изменениями его параметров, выявленных иммунологическими методами; 2) лица (больные), имеющие только клинические признаки нарушений иммунитета (без лабораторных данных); 3) лица с отклонениями показателей СИ, но клинически здоровые. Иммуномодуляторы рекомендуется назначать только больным. Коррегировать изменения (вероятно, компенсаторные) иммунного статуса у клинически здоровых лиц не рекомендуется (Манько В.М. и др., 2002).
Сочетание местной и общей иммунокорригирующей терапии позволяет достичь наибольшего клинического эффекта. Комбинированная иммунокоррекция может включать совокупность 3-4 средств и способов различного воздействия, преимущественно влияющих на разные звенья иммунитета.
Так, например, Новиков Д.К. и соавторы (2005 г.) предложено сочетать левамизол, димексид и гепарин при иммунодефицитах с клиникой гнойно-воспалительных заболеваний, так как димексид нивелировал отрицательный эффект левамизола на нейтрофилы, а гепарин, введенный внутрикожно, усиливал лимфопоэз. Введение 30% раствора димексида осуществляли электрофорезом по общей методике до 7 дня послеоперационного периода, а затем димексид вводили местно в область санированного очага до выписки больного из стационара. Левамизол назначали по 25-50 мг через день в течение 15 дней. Вместо левамизола можно использовать тактивин (тималин), полиоксидоний и другие иммуномодуляторы. При наличии бактериальной инфекции их следует комбинировать с антибактериальными препаратами, тоже усиливающими иммунные реакции. Такие эффекты обнаружены у метронидазола, который стимулирует синтез антител, фагоцитоз, интерфероны.
При тяжелом и среднетяжелом хроническом рецидивирующем фурункулезе с нарушением клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета у больных получена стойкая ремиссия при использовании полиоксидония, ликопида, миелопида.
При ИД, наблюдаемых на фоне ХОБЛ, положительный эффек наблюдался при назначении: левамизола, Т-активина, нуклеината натрия, диуцифона и других. В ряде случаев при ХОБЛ предпочтителен ингаляционный путь введения иммуномодуляторов (сочетание растворов димексида и левамизола).
У больных хроническим бронхитом и с различными изменениями иммунного статуса ремиссия получена при лечении полиоксидонием или ликопидом. Полиоксидоний лучше назначать в фазу обострения в сочетании с антибактериальной терапией по изменениям в лимфоидной системе и фагоцитозе. Получены положительные результаты в купировании обострений инфекции у больных с бронхиальной астмой на фоне этих иммуномодуляторов.
В качестве примера приведем историю болезни больного Т., 58 лет, находящегося на лечении с диагнозом: Хроническое обструктивное заболевание легких, II ст., обострение. ЛН II ст. Страдает ХОЗЛ в течение последних 5-х лет, обострения наблюдаются 2 - 3 раза в год. Больной постоянно находится на базисной терапии спирива (тиотропия бромид) 18 мкг 1 ингаляция 1 раз в день, теофиллин 150 мг 1 раз в день. (Пример 1).
Иммунограмма (Пример 1): Относительная лимфоцитопения. Дисрегуляция T-клеточного звена с относительным повышением T-хелперной популяции, ИРИ 2,5. Снижение уровня B-лимфоцитов. Продукция IgM снижена, а IgA - повышена. NK-клетки в норме. Значительное повышение поглотительной способности нейтрофилов (ФИ, ФЧ), при снижении функционального резерва окислительно-восстановительного потенциала фагоцитов (НСТ-тест рез. < 16), свидетельствующие о незавершенности фагоцитоза.
Заключение: Иммунодефицитное состояние по B-клеточному звену, дисрегуляция продукции иммуноглобулинов, свидетельствующая об обострении хронического воспалительного процесса (повышение IgM) в области слизистых оболочек (увеличение IgA). Активация фагоцитоза с признаками его неэффективности.
Пример 1. Больной Т., 58 лет. Диагноз: Хроническое обструктивное заболевание легких, II ст., обострение. ЛН II ст. Иммунодефицит по B-клеточному типу (D 84.9).
| Показатель | Результат | Норма | |||||||||||
| Гемоглобин | Ж – 115 – 145, М – 132 - 164 г/л | ||||||||||||
| Эритроциты | 3,8 | Ж - 3,7 – 4 ,7, М – 4,0 – 5,1 • 1012 /л | |||||||||||
| Тромбоциты | 150 – 320 • 109 /л | ||||||||||||
| СОЭ | 2 – 15 мм /ч | ||||||||||||
| Лейкоциты | 6,6 | 4 – 9 Г/л | |||||||||||
| Нейтр. 43 – 71 % 2000-6500 | П\я 1 – 4 % 80-400 | С\я | Эоз. 0,5 – 5% 80-370 | Баз. 0 – 1% 20-80 | Мон. 3 – 9% 90-720 | Лимф. 25 – 37% 1600-3000 | БГЛ 1-5% 80-500 | Плаз. 0 – 1% 20-80 | |||||
| Иммунологические показатели | Результат | Норма (ЕД СИ) | Иммунологические показатели | Результат | Норма (ЕД СИ ) | ||||||||
| Т- лимф CD-3 | % | 50 – 80 | Ig G | 11,9 | 8,0-18,0 г\л | ||||||||
| Абс. число | 1100-2200 | ||||||||||||
| Т- хелп CD-4 | % | 33-46 | Ig M | 1,56 | 0,2-2,0 г\л | ||||||||
| Абс. число | 309-1571 | ||||||||||||
| Т- цитотокс CD-8 | % | 17-30 | Ig A | 4,8 | 0,3-3,0 г\л | ||||||||
| Абс. число | 282-999 | ||||||||||||
| ИРИ | CD–4 /CD–8 | 2,5 | 1,4-2,0 | ЦИК | 30 – 50 ед. опт. плотн. | ||||||||
| NK-клетки CD-16 | % | 12 – 23 | Поглотительн активность | ФИ | 60 – 80% | ||||||||
| Абс. число | 72-543 | ФЧ | 4,45 | 1,5 – 3,5 | |||||||||
| В-лимф CD-22 | % | 17-31 | НСТ -тест | Сп | До 10% | ||||||||
| Абс. число | 109-532 | Инд | - | ||||||||||
| РБТЛ | Сп. | До 10% | рез | ³16% | |||||||||
| Инд. | 50-70% | Комплемент | СН-50 | 30 – 60 гем. ед/мл | |||||||||
| 0-лимф | % | ||||||||||||
| Абс. число | |||||||||||||
Заключительный диагноз: Хроническое обструктивное заболевание легких, II ст., обострение. ЛН II ст. Иммунодефицит по B-клеточному типу (D 84.9).
Исходя из особенностей иммунологического статуса больного Т., для лечения ХОЗЛ назначили следующую схему иммунотропной терапии:
1) этиотропная антибактериальная терапия – левофлоксацин 500 мг в/в капельно 1 раз в день 7 дней, димексид 5 мл на 200 мл 0,9 % р-ра хлорида натрия в/в капельно 1 раз в день 5 дней; азитромицин 500 мг 1 раз в день 3 дня;
2) полиоксидония по 6 мг в/м 3 раза в неделю, 14 дней;
3) галавит 100 мг 1 раз в день в/м, 10 дней;
4) лактофильтрум по 2 капс. 2 раза в день, 10 дней.
5) флуконазол 100 мг через день, 10 дней.
Иммунореабилитация
6) ИРС-19 ингаляции 1 раз в день, 20 дней;
7) тималин 1 мл п/к через день, 10 дней.
Профилактика приобретенных иммунодефицитных состояний Ппрофилактики вторичных иммунодефицитов может быть как предупреждающей, так и противорецидивной. Первая заключается в своевременной и полноценной терапии заболеваний, которые могут быть причиной этих дефектов; ранней диагностике дисбаланса в СИ, являющегося основой его развития; своевременной коррекции этого дисбаланса.
Противорецидивная профилактика базируется на диспансеризации больных и иммунореабилитации тех, у которых обнаружен вторичный иммунодефицит. Такие больные должны регулярно обследоваться и при выявлении у них в динамике отрицательных сдвигов в СИ необходима иммунокоррекция. Так, например, показано, что детям, перенесшим гнойно-септические заболевания, необходима иммунореабилитация, так как несмотря на клиническое выздоровление, показатели клеточного и гуморального иммунитета у них полностью не восстанавливается: IgG еще снижен; IgM и IgA - на субнормальном уровне, а у некоторых детей выше нормы, что отражает готовность организма к реинфекции. При сохранении в период ремиссии сниженных показателей иммунологической реактивности проводят комплекс активных реабилитационных мероприятий.
Неспецифическая иммунореабилитация и иммунопрофилактика Важным этапом в лечении больных является противорецидивная иммунопрофилактика, проводимая в период ремиссии. Применение «мягких» иммуностимуляторов в случаях достаточно сохраненной реактивности иммунитета предупреждает рецидивы заболевания, т.е. обеспечивает иммунореабилитацию. С этой целью в период ремиссии назначают перорально адаптогены, иммуностимуляторы растительного происхождения (эхинацея, женьшень и др.), а также витамины и микроэлементы. Используют курсы физиоиммунотерапии (КВЧ, магнитотерапию и др.).
Иммунопрофилактика профессиональных ВИД. Апробированы две схемы: 1-я схема включала нуклеинат натрия, ундевит и экстракт элеутерококка; 2-я - рибоксин, ундевит, экстракт элеутерококка, которые назначали в течение 20-45 дней.