 |
|
ІІІ. ІСТОРІЯ ТЕПЕРІШНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Учбова історія хвороби
Дата поступлення__________________ Дата виписки_________________
Відділення_______________________ Палата_______________________
Прізвище _____________________________________________
Ім’я По батькові ______________________________
Дата народження _________________ Стать_____________________
Місце проживання ______________________________________________
______________________________________________________________
Місце роботи, спеціальність ______________________________________
______________________________________________________________
Близькі, родичі ________________________________________________
______________________________________________________________
Хто направив___________________________________________________
Діагноз клінічний __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Особливі відмітки_______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОСНОВНІ СКАРГИ
Органи дихання (потрібне підкреслити)
1. Дихання через ніс: вільне, утруднене.
2. Відчуття сухості в носі, горлі.
3. Біль в грудній клітці: є/немає,
При наявності: локалізація_____________________________________________,
іррадіація____________________________________________________________,
пов’язана з кашлем, переміною положення тіла.
4. Задишка, напади ядухи: є/немає.
При наявності: передвісники нападу_____________________________________,
причини виникнення__________________________________________________,
утруднений вдих /видих,
тривалість______________________.
5.Кашель: є/немає.
При наявності: час появи______________________________________________,
характер: приступоподібний, постійний, періодичний,
сухий чи вологий (кількість харкотиння за добу, колір, запах, домішки крові)
___________________________________________________________________,
при якому положенні підсилюється виділення харкотиння, легко чи важко виділяється_________________________________________________________
___________________________________________________________________.
6.Підвищення температури, лихоманка, відчуття жару: є/немає
7. Пітливість: є/немає
Серцево-судинна система
1. Біль в ділянці серця: є/немає
При наявності: локалізація_____________________________________________,
іррадіація____________________________________________________________,
інтенсивність ____________________, характер___________________________,
частота появи____________________, тривалість__________________________,
з чим пов’язаний біль__________________________________________________,
що заспокоює біль____________________________________________________.
2. Серцебиття: є/немає.
При наявності: частота виникнення______________________________________,
тривалість___________________, час й умови появи (при фізичному наванта-женні, при зміні положення, в спокої, при хвилюванні, без видимих причин).
3. Задишка (див. органи дихання) ______________________________________.
4. Набряки: є/немає.
При наявності: де і коли з’являються____________________________________,
з чим пов’язані_______________________________________________________,
після чого зникають___________________________________________________.
5. Відчуття пульсації в певних ділянках тіла: є/немає.
Органи травлення
1. Апетит__________________. 2. Спрага________________________________.
3. Зміна смаку в роті__________________________________________________.
4. Ковтання: вільне, болюче, утруднене, неможливе.
5. Біль в животі: є/немає
При наявності: локалізація_____________________________________________,
іррадіація______________________, інтенсивність_________________________,
час появи____________________________, тривалість______________________,
зв’язок з прийомом їжі та її кількістю____________________________________.
6. Печія: є/немає.
7. Відрижка: є/немає.
Їжею, кислим, «тухлими яйцями», повітрям.
8. Нудота: є/немає.
9. Блювання: є/немає.
Одноразове, багаторазове, чи приносить полегшення, характер блювотних мас (колір, запах, домішки жовчі, крові, залишки з’їденої їжі).
10. Бурчання. є/немає 11. Здуття живота. є/немає. 12. Тенезми: є/немає
13. Випорожнення:
частота____________, кількість_______________, консистенція (оформлений, кашкоподібний, рідкий); колір____________________, запах________________,
домішки слизу______________, крові_______________.
Опорно-руховий апарат
1. Біль у суглобах є/немає 2..Біль у кістках є/немає 3.Біль у м’язах є/немає
2. Припухання, деформація суглобів, їх рухливість_________________________
_____________________________________________________________________
3. Наявність слабкості в м’язах. є/немає
Органи сечовиділення
1. Біль в поперековій чи надлобковій ділянці: є/немає
При наявності: характер______________, інтенсивність ____________________,
іррадіація__________________, умови виникнення_________________________.
2. Сечовипускання: частота___________________, болючість______________,
утруднення________________.
Чи є нетримання сечі: так ____ , ні ___ .
3. Добова кількість сечі_______4. Запах____________, 5.Прозорість___________ 6. Осад сечі_______________________________
Нервова система
1. Головний біль: є/немає : локалізація __________________________________,
тривалість_______________________, інтенсивність______________________.
2. Головокружіння: є/немає.
3. Сон: глибокий, рівний, переривчастий, безсоння.
4. Настрій: звичайний, бадьорий, пригнічений, дратівливість, плаксивість.
5. Працездатність: збережена, знижена.
6. Судоми: є/немає 7. Парестезії: є/немає. 8. Свербіж шкіри: є/немає.
9. Шум у вухах: є/немає.
1. Зір._________________ Слух_________________ Нюх________________
2. Спотворення смаку__________________________________________________
ІІІ. ІСТОРІЯ ТЕПЕРІШНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
1. Пацієнт вважає себе хворим з_________________________________________
2. Яким був початок захворювання: перші ознаки, з чим пов’язує свою хворобу, початок гострий чи поступовий_______________________________________
____________________________________________________________________.
3. В хронологічній послідовності виясніть перебіг хвороби від перших проявів погіршення стану__________________________________________________, лікування, яке отримував пацієнт_____________________________________, перебування на санаторно-курортному лікуванні та ефективність лікування__
_____________________________________________________________________
4. Ознайомтеся, які дослідження проводилися пацієнтові___________________.
5. Виясніть час, причину і симптоми останнього загострення________________
____________________________________________________________________
6. Виясніть наявність листка непрацездатності і з якого часу.