 |
|
Жовчнокам’яна хвороба
Жовчнокам’яна хвороба – захворювання, обумовлене утворенням каменів в жовчовивідній системі. При локалізації їх в жовчному міхурі обов’язково виникають холецистити, в холедоху – холангіти, так як наявність стороннього тіла рано чи пізно веде до запалення. Жінки страждають в 2-3 рази частіше.
Жовчнокам’яна хвороба і гострий холецистит мають тісний зв’язок. Говорячи про холецистит, ми розуміємо наявність запалення в жовчному міхурі – гострого чи хронічного, незалежно від того, чи є в ньому конкременти, чи їх немає. Говорячи про жовчнокам’яну хворобу, ми уявляємо собі, що мова йде про захворювання жовчного міхура, яке розвинулося при наявності в ньому каменів, які стали причиною для розвитку самого захворювання. В більшості випадків запальному процесу в жовчному міхурі передували камені, які підготували ґрунт для розвитку інфекції. Частіше всього клініка холециститу однакова як при наявності в міхурі каменів, так і при їх відсутності.
Утворення жовчних каменів відбувається в жовчному міхурі в результаті осадження щільних частинок жовчі. Більша частина каменів (70%) складається з холестерину, білірубіну і солей кальцію. Розчинність холестерину в жовчі залежить від його концентрації, вмісту жовчних солей і лецитину. Холестерин і лецитин нерозчинні у водних розчинах. Підвищення концентрації холестерину і зниження концентрації жовчних солей або лецитину сприяє утворенню холестеринового каміння. Холестеринові камені крупні, з гладкою поверхнею, жовтого кольору.
Пігментні камені складаються переважно з білірубіната кальцію, утворюються у хворих з хронічним гемолізом. Інфікування жовчі мікроорганізмами, які синтезують b-глюкуронідазу, також сприяє утворенню пігментних каменів, так як призводить до збільшення вмісту в жовчі прямого білірубіна. Пігментні камені мають гладку поверхню, зелений або чорний колір. Сольові змішані камені (складаються з білірубіната кальцію) частіше утворюються на тлі запалення жовчовивідних шляхів. Камені можуть бути поодинокими і чисельними, розміри і форма коливаються в широких межах. При наявності великої кількості каменів в жовчному міхурі, вони внаслідок притирання одне до одного набувають характерного вигляду (наявність багатьох граней) – фасетоване каміння.
При скороченні жовчного міхура конкременти мігрують. Обтурація каменем міхурової протоки веде до виключення жовчного міхура і виникненню обтураційного холециститу, водянки жовчного міхура.
Варіанти перебігу жовчнокам’яної хвороби:
а. Безсимптомний холелітіаз.
б. Хронічний калькульозний холецистит.
в. Гострий холецистит.
г. Ускладнення холециститу.
д. Холедохолітіаз (камені загальної жовчної протоки).
Варіанти клініко-морфологічних проявів жовчнокам’яної хвороби при локалізації каменів в жовчному міхурі:
1) хронічний холецистит;
2) печінкова колька;
3) гострий холецистит.
Гострий холецистит
Гострий холецистит – це гостре неспецифічне запалення жовчного міхура.
Важливим елементом в етіології холециститу є сприятливі фактори, до яких слід віднести вроджені і анатомо-функціональні.
Серед вроджених факторів грають роль різні аномалії, які заважають виведенню жовчі в 12-палу кишку. Вони можуть бути функціонального (в’ялий міхур, парез чи спазм сфінктера Одді) або анатомічного характеру, але в основі їх негативного впливу лежить застій жовчі і можливість закидання (рефлюксу) дуоденального вмісту в жовчні протоки і в жовчний міхур. Важливими факторами також є переїдання, прийом великої кількості жирної м’ясної їжі, спиртних напоїв, а звідси – надмірне харчування і ожиріння.
Порушенню функції жовчного міхура і жовчних проток сприяє малорухомий спосіб життя. Аналогічний ефект викликає вагітність, під час якої у жінок розвивається так звана гіпотонічна дискінезія жовчних шляхів.
Основні набуті сприятливі фактори розвитку гострого холециститу:
1) порушення пасажу жовчі;
2) інфекція;
3) камені.
З інших факторів суттєве значення мають сенсибілізація організму і інші захворювання органів травного тракту.
Порушення пасажу жовчі, пов’язане з функціональними чи органічними змінами, грає одну з провідних ролей у виникненні холециститу. Патологія жовчовивідної функції, накопичення жовчі в протоках і підвищення тиску в них призводять за собою зміни в слизовій оболонці і створюють умови для розвитку інфекції, яка потрапляє гематогенно, лімфогенно та з 12-палої кишки.
Інфекція – це другий важливий фактор в етіології холециститу. Приблизно у 30 % хворих на гострий холецистит жовч є стерильною. В інших випадках висівають кишкову паличку, стафілокок і ентерокок, рідше – анаеробну флору.
Найбільш реальним шляхом інфікування жовчних шляхів є ентерогенний (внаслідок дуодено-біліарного рефлюкса). Встановлено, що навіть дуже вірулентна мікрофлора без порушення пасажу жовчі не викликає запальний процес в жовчному міхурі.
Сприяють інфікуванню жовчних шляхів і порушенню їх функції такі хвороби, як гепатит, виразкова хвороба, гастрит, дуоденіт, коліт, панкреатит, хронічний апендицит і ін.
До етіологічних факторів також належить і сенсибілізація організму.
Велику роль в етіології і патогенезі холециститу грають камені жовчного міхура. У виникненні каміння провідну роль грають застій жовчі і інфекція, порушення обмінних процесів (насамперед холестеринового).
В патогенезі гострого холециститу має значення закид панкреатичного соку в протоки і жовчний міхур (ферментативний холецистит), що викликає запалення його стінки, просочення жовчі в черевну порожнину і розвиток важких жовчних перитонітів, які часто закінчуються несприятливо.
В останні роки в патогенезі гострого холециститу велике значення надається порушенню прохідності протоки міхура – виникає особлива форма хвороби – гострий обтураційний холецистит, при якому у 96 % хворих бувають флегмонозні і гангренозні зміни стінки жовчного міхура.
Класифікація гострого холециститу.
Гострий холецистит буває: з каменями і без каменів. Кожен з них може бути :
1. Катаральний.
2. Флегмонозний.
3. Гангренозний (с перфорацією чи без неї).
4. Ускладнений.
До ускладнень відносять: емпієма жовчного міхура, перитоніт, інфільтрат, абсцес, гепатит, холангіт, жовтяниця, панкреатит, печінково-ниркова недостатність і сепсис.
Патологічна анатомія. При всіх формах гострого холециститу є ознаки збільшення розмірів і напруження жовчного міхура. Виключення складають лише склерозовані (ригідні, невеликих розмірів), а також гангренозні холецистити, які супроводжуються просоченням жовчі і ексудату в черевну порожнину.
При катаральному холециститі жовчний міхур, як правило, напружений незначно, стінка його гіперемована, дещо потовщена, запалення обмежено слизовою і підслизовою оболонками. В просвіті каламутна жовч, а при наявності обструкції протока міхура – каламутний ексудат з домішкою слизу. Слизова оболонка міхура гіперемована і набрякла.
Флегмонозний холецистит. При даній формі запалення жовчний міхур збільшений і напружений, часто прикритий припаяним чіпцем. Стінка міхура потовщена, гіперемована, місцями, при наявності гнійного розплавлення тканини, набуває жовто-зеленуватий колір, вкрита фібрином. Тотальне ураження жовчного міхура супроводжується розповсюдженням запалення на тканину печінки. При цьому межі органів згладжуються або щезають у запальному інфільтраті, який може розповсюджуватися на ворота печінки і печінково-дуоденальну зв’язку. В просвіті міхура – каламутний гнійний ексудат, слизова оболонка гіперемована, набрякла, місцями з утворенням виразок. Гістологічно – гнійне запалення з інфільтрацією всіх шарів стінки жовчного міхура. Можливе виразкування слизової оболонки з наступною ексудацією запальної рідини в навколоміхуровий простір.
Гангренозний холецистит. Характеризується наявністю часткового чи тотального змертвіння стінки жовчного міхура. Слід пам’ятати, що гангрена починається з слизової оболонки жовчного міхура. Нерідко гангрена розвивається при ферментативних холециститах (при потраплянні панкреатичного соку); при ураженні або залученні до процесу міхурової артерії, а також при вираженій сенсибілізації організму. Патологоанатомічні зміни мають свою особливість в залежності від того, чи є гангренозний холецистит наслідком флегмонозного процесу, який доповнився тромбозом міхурової артерії, або в ґенезі захворювання в перші же стадії включився елемент повного або часткового порушення кровопостачання жовчного міхура (первинно-гангренозна форма). В першому варіанті до патологоанатомічних змін, характерних флегмонозному холециститу, приєднуються ознаки некрозу, у другому варіанті – жовчний міхур підлягає некрозу в ранні строки, виглядає в’ялим, чорно-зеленим, іноді розповзається при взятті його інструментами. Неминучим наслідком ферментативних холециститів є обширне змертвіння слизової оболонки, просочення жовчі в черевну порожнину з розвитком жовчного перитоніту.
Гангренозні холецистити з перфорацією стінки міхура зустрічаються рідко. Патологоанатомічні знахідки в таких випадках доповнюються наявністю перфоративного отвору, через яке може виділитися в черевну порожнину вміст жовчного міхура разом з каменями. Іноді місце перфорації прикрите сусіднім органом, що в деяких випадках призводить до утворення перивезікального абсцесу або, при сприятливому варіанті нориці між порожнистими органами (холецисто-дуоденальна або холецисто-товстокишкова).
Часто при гострих холециститах знаходять камені. Розрізняють камені метаболічного, запального і змішаного походження. До метаболічних відносять холестеринові і пігментні камені. Холестеринові камені світлі, дуже легкі (не тонуть у воді), як правило поодинокі і округлі, сягають великих розмірів. Пігментовані складаються з жовчних пігментів та вапна. Вони дуже темні, майже чорні, дрібні чи множинні, руйнуються пальцями, мають різну, частіше фестончату форму.
Камені, які утворюються в результаті запалення, складаються з холестерину, пігментів і вапна. Вони бувають різних розмірів, одинокими і численними, переважно світлими.
Змішані камені зустрічаються частіше. Вони спочатку утворюються як метаболічні, а при приєднанні запалення збільшуються за рахунок відкладання солей кальцію. Дуже рідко зустрічаються білі, щільні і важкі вапнякові камені.
Слід відмітити, що не завжди наявність каменів в жовчному міхурі є ознакою холециститу. Спостерігається безсимптомне носіння каменів у осіб молодого віку в 5% випадків, у осіб похилого віку – в 20% випадків.
Ускладнення гострого холециститу: перитоніт (місцевий і розповсюджений), інфільтрат, абсцес, гепатит, холангіт, жовтяниця, панкреатит, печінково-ниркова недостатність, сепсис.
Перитоніт супроводжується накопиченням в черевній порожнині ексудату, який при холециститах нерідко буває з домішками жовчі і перебігає дуже важко (жовчний перитоніт).
Жовчний перитоніт може бути випітним (без перфорації) і перфоративним (з мінімальними больовими відчуттями внаслідок блокади нервових рецепторів жовчю); в динаміці процес починається з правого підребер’я, а потім розповсюджується по іншим відділам черевної порожнини; не схильний до обмежень внаслідок лізису фібринових спайок ферментами жовчі; нерідко спостерігається іктеричність шкіри і склер внаслідок резорбції жовчі, інколи перебігає в формі затікання жовчі після операцій на жовчовивідних шляхах.
При переході процесу на навколишні органи і різкій продуктивній реакції тканин формується запальний перивезикальний інфільтрат, в який можуть залучатися тканина печінки, чіпець, печінково-дуоденальна зв’язка, 12-пала кишка і поперечно-ободова кишка. За термінами виділяють пухкий (до 5 діб з моменту захворювання) і щільний (більше 5 діб) інфільтрати. Інфільтрат може безслідно розсмоктатися, залишити після себе зрощення або утворити абсцес (підпечінковий, піддіафрагмальний, міжкишковий).
Гострий флегмонозний холецистит при порушенні евакуації вмісту в загальну жовчну протоку може ускладнитися емпіємою жовчного міхура .При цьому стінка жовчного міхура різко потовщується до 1-1,5 см, міхур значно збільшується в розмірах. В просвіті жовчного міхура є білий або жовтуватий гній, рідко з домішкою жовчі.
Нерідкими ускладненнями є холангіт, гепатит і перитоніт. Ці ускладнення викликають запальні, дегенеративні і дистрофічні зміни в печінковій і нирковій паренхімі, що може призвести до печінково-ниркової недостатності і сепсису.
Гострий холецистит та інша патологія жовчного міхура і жовчних шляхів є однією з причин виникнення гострого панкреатиту (внаслідок топографо-анатомічних і гуморальних зв’язків – теорія «загального каналу»). Багато авторів вважає, що підшлункова залоза залучається в процес у 17,7- 50% хворих гострим холециститом.
Варіанти перебігу гострого холециститу.
Емфізематозний холецистит розвивається під впливом метаболітів газоутворюючих бактерій (часто клостридій або стрептококів). Емфізематозним холециститом частіше хворіють чоловіки. У 20-30% хворих виявляють цукровий діабет. Рентгенологічно визначається газ в жовчному міхурі, сполучення між жовчним міхуром і ШКТ немає.
Обтураційний холецистит викликає вклинення конкременту в устя міхурової протоки. Спочатку розвивається водянка міхура – накопичення серозної рідини в його просвіті. Потім виникає емпієма – інфікування з розвитком гострого гнійного запалення жовчного міхура. Характерні інтоксикація і високий ризик перфорації.
Гангренозний холецистит виникає на фоні тромбозу міхурової артерії і призводить до некрозу жовчного міхура.
Перфоративний холецистит виникає при некрозі стінки жовчного міхура. Локальна перфорація виникає в період від декількох днів до тижня після початку гострого холециститу і призводить до розвитку навколоміхурового абсцесу. Відкрита перфорація в черевну порожнину з витіканням жовчі в підпечінковий простір призводить до розвитку розлитого перитоніту, який дає 25% летальності. Можлива перфорація в сусідній орган – в 12-палу, порожню, ободову кишку або шлунок з утворенням внутрішньої нориці. Проходження в просвіт кишечнику великого каменя може викликати його обтурацію (жовчнокам’яна непрохідність).