Откуда Вы узнали о курсе?

Конфиденциально

Курс «Искусство жизни. Часть 2»

Ф.И.О.:___________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения: ________________________________________ _____

Адрес: __________________________________________________________ _____

Телефон дом._____________________ раб. ____________________________ _____

Моб._____________________________e-mail:__________________________________

Профессия (должность):_____________________________________________ _____

Место работы (учебы):_____________________________________________ _____

Кто пригласил Вас на данный курс ___________________________________________

Если вы ранее проходили курсы «Искусства Жизни», заполните таблицу

Курс	Кол-во	Место, дата	Учитель (ф.и.)

Обнаружено ли у Вас: (да/нет) Высокое давление ____ ; заболевание сердца _____;

астма ____ ; эпилепсия ____ ; диабет ____ ; беременность ____ (сколько месяцев) ___

Другие___________________________________________________________________

Какое Ваше нынешнее состояние здоровья? ___________________________________

Есть ли хронические заболевания, уточните диагноз ____________________________

_________________________________________________________________________

Если Вы обращались к психиатру, уточните диагноз: __________________________

_________________________________________________________________________

Какие лекарства Вы сейчас принимаете? ______________________________________

_________________________________________________________________________

Принимали ли Вы когда-либо наркотики? ____________________________________

Какие программы по самосовершенствованию Вы проходили? ___________________

_________________________________________________________________________

Я понимаю, что результаты курса зависят от степени моего участия в нем и соглашаюсь следовать всем инструкциям. Я согласен не обучать полученным на курсе техникам других людей до тех пор, пока не пройду курсы подготовки инструкторов.

Я подтверждаю, что информация, указанная в анкете, является полной и достоверной.

Место проведения курса ____________________________ Дата_____________ Подпись______________

Планируемая дата заезда__________время____ Планируемая дата выезда__________время____

Паспортные данные

Серия____________Номер____________Дата выдачи________________________

Кем выдан_________________________________________________________________

Хотели бы Вы получать рассылку Южного округа? ДА НЕТ

Хотели бы Вы получать Общероссийскую рассылку? ДА НЕТ

(не забудьте указать адрес электронной почты)

Желаемый вариант размещения:

Эконом Стандарт