 |
|
Status prаesens communis
АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА № 625
Ф.И.О. Авлатарова Айзада Байрамовна........................................................................................................................
Дата..09.12.2015 год
Возраст....69 лет
Место работы/ род занятий.. пенсионерка ...................................................................................................................
Адрес..Алматинская область, поселок Отеген батыра 33 ...........................................................................................................................................................
Контактный телефон....87023534227 ......................................................................
Жалобы на момент обращения:
Беспокоит боль в правом подреберье ; Одышка при ускоренной ходьбе, подъеме в гору; купируется самостоятельно; после уменьшения темпа ходьбы - остановки не требуется. Гиперреактивность бронхов не прослеживается; кашель редкий, мокроты нет.
Anamnesis morbi:
Больной считает себя с 20 ноября 2015 года, отмечала одышку при ускоренной ходьбе, подъеме в гору. После уменьшения темпа ходьбы одышка нормализовалось. Не принимала лекарственных препаратов. Беспокоят боли в правом подреберье. Обратилась в поликлинику по месту жительства.
Anamnesis vitae: Авлатарова Айзада Байрамовна родилась в 1939 году в поселке Отеген батыра, Алматинская область. Росла и развивалась нормально от своих сверстников в умвственном и физическом развитии не отставала. Окончила 9 классов средней школы, всю жизнь проработала дояркой.
Семейное положение- замужем, 4 детей.
Материально-бытовые условия - удовлетворительные.
Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез - отрицает.
Операции, травмы, гемотрансфузий - отрицает.
Сопутствующие хронические заболевания – ЖКБ
Аллергологический анамнез
Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.
реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.
сезонности заболевания не отмечает.
пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболевания не усугубляет.
обострение заболевания больная не связывает с домашней обстановкой, пылесборниками.
Вывод из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не может иметь аллергическую природу.
Status prаesens communis
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица веселое. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 150 см, вес 58 кг.
Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет.
Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью.
Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемии скул нет, акроцианоза нет. Диффузного цианоза нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет.
Патология по системам:
Бронхо-легочная система.... Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая. При перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация - дыхание справа и слева -везикулярное, хрипов нет.
ССС.... При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.
При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
МПС.... При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Другие заболевания......ЖКБ
Травмы/операции/автоаварии..... нет
Аллергии...... нет
......................................................................................
Прививки (негативные реакции)не отмечались
Постоянно принимаемые препараты........нет
Образ жизни:.............активный ( постоянные экспедиционные подъемы в гору)
Данные лабораторных/инструментальных методов обследования: