Главная | Обратная связь

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ

Мегалобластные анемии - формы малокровия, вызванного нарушением синтеза ДНК и РНК в эритроидных клетках, обусловленные дефицитом цианкоболамина и фолиевой кислоты. Встречаются наследственны и приобретенные формы мегалобластных анемий. Комбинированный дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты наблюдается редко, лишь при нарушении кишечного всасывания. Дефицит фолиевой кислоты редкая патология, чаще бывает у алкоголиков, и у больных принимающих противосудорожные препораты и цитостатики. В₁₂ –дефицитная анемия наблюдается у 0,1% населения, среди пожилых лиц частота встречаемости достигает 1%.

Роль витамина В₁₂ в организме человека.Содержание витамина В₁₂ в организме взрослого человека составляет 2-5 мг. Печень орган, в котором содержится основное количество витамина, запасы его настолько велики, что требуется 3-6 лет для развития дефицита витамина В₁₂ после внезапного прекращения его всасывания. Витамин В₁₂ содержится только в пище животного происхождения: в печени, почках, мясе, яйцах, молочных продуктах. В₁₂ обеспечивает:

нормальное кроветворение, размножение эпителиальных клеток ЖКТ

нормальный распад и синтез некоторых жирных кислот

Этиология. К дефициту В₁₂ приводит нарушение его всасывания в следствие:

ü отсутствия гастрогликопротеида (внутренний фактор - секретируется париетальными клетками желудка, необходим для всасывания витамина В₁₂ в тонкой кишке), обусловленное аутоиммунной атрофией слизистой оболочке фундального отдела желудка или после тотальной гастрэктомии;

ü заболеваний тонкой кишки – хронические энтериты, резекция тощей кишки;

ü конкурентное поглощение большого количества витамина В₁₂ при инвазии широким лентецом или с развитием обильной бактериальной флоры кишечника.

Патогенез.

1. Изменения в кроветворении и клетках эпителия ЖКТ связаны с нарушением образования тимидина, что приводит к нарушению образования ДНК с нарушением деления клеток. Особенно сильно выражены эти нарушения в костном мозгу. Появляются гигантские формы клеток всех трех ростков и возникает мегалобластный эритропоэз, характеризующийся задержкой созревания ядер, укорочением времени жизни клеток красного ряда и повышенным распадом мегалобластов в костном мозгу.

2. Неврологические нарушения связаны с нарушением обмена жирных кислот с накоплением пропионовой и метилмалоновой кислот. Эти кислоты токсичны для нервной клетки, происходит нарушение образования миелина и повреждение аксона.

Клиническая картина складывается из триады:

1.Недостаточным обеспечением тканей кислородом: Заболевание развивается постепенно- развивается утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, головокружение, обмороки, головная боль.

2.Поражением пищеварительной системы Больные отмечают снижение аппетита, отвращение к некоторым продуктам. Может быть боль в языке (этот симптом был описан в 1901г W. Hunter), на языке обнаруживаются участки воспаления, атрофия сосочков. «Лакированный язык» встречается только у 10%, это не патогномоничный признак дефицита витамина В₁₂, он стой же частой бывает при ЖДА. У ряда больных увеличена селезенка и печень.

3.Поражение нервной системы принято называть фуникулярным миелозом.Наиболее ранние симптомы- парестезии, нарушения чувствительности, онемение в конечностях. К явлениям полиневрита присоединяется поражение спинного мозга, нижние конечности поражаются в первую очередь, чаще симметрично, нарушается поверхностная чувствительность, снижается болевая чувствительность. В тяжелых случаях нарушается вибрационная и глубокая чувствительность.

Картина крови и костного мозга:

ü макроцитоз, анизоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, во многих эритроцитов обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота), МСV от 100-до 150 фл,

ü МСН повышено от 40 до 50пг. Цветовой показатель больше 1,1.

ü МСНС в пределах нормы,

ü ретикулоциты снижены

ü в большинстве случаев снижено количество нейтрофилов и тромбоцитов.

В костном мозгепризнаки мегалобластной анемии. Биохимические изменения:

ü Умеренное повышение непрямого билирубина

ü Содержание железа сыворотки нормально или повышено

ü Содержание витамина В₁₂ в сыворотке снижается до 10-150пг/мл (в норме 200-1000пг/мл)

ü Значительно повышено содержание метилмалоновой кислоты в моче и сыворотке (в норме с мочой выделяется 0-3,4мг метилмалоновой кислоты в день).

ЛЕЧЕНИЕ

1.Для парентерального лечения применяют цианкобаламин:

ü Цианкобаламин назначают по 1000мкг в сутки в/м в течении 4-6 недель. Закрепляющая терапия в течение 2 месяцев вводят по 1000мкг еженедельно, а затем пожизненно по1000мкг 1 раз в месяц.

ü Фолиевая кислота при дефиците витамина В₁₂ не показана.

ü При фуникулярном миелозе назначают большие дозы витамина В₁₂ до 2000мкг ежедневно.

2.На 3-4 день от начала лечения витамином В₁₂ начинает увеличиваться содержание ретикулоцитов. Максимальный подъем выявляется на 5-8 день.

3.Трансфузию эритроцитов применяют по жизненным показаниям

4. В случае инвазии широким лентецом поводят дегельминтизацию

Профилактика.Всем больным, перенесшим гастрэктомию, необходимо 1 раз в месяц вводить 1000 мкг витамина В_12. Во многих странах принято исследовать содержание В₁₂ сыворотки крови 1 раз в году всем лицам после 60 лет.