Наличие многоплодных беременностей у родственников
А Н К Е Т А
ФИО
1.
Девичья фамилия
(указывается фамилия до брака или фраза «не меняла»)
Дата рождения
3.
Гражданство 5. Национальность
4.
Место рождения
Образование, специальность
Образование
| Учебное заведение
| Специальность по образованию
|
школа
колледж
институт
дополнительные образовательные курсы
|
|
|
Секции, кружки, посещаемые в детстве
Хобби, увлечения
Таланты, способности и склонности
Последнее место работы и должность
Семейное положение
Перенесенные и наследственные болезни, операции
14. Рост (см) 15. Вес(кг)
Группа крови/резус фактор
Цвет волос (НАТУРАЛЬНЫЙ) 18. Цвет глаз
Тип характера и личностные качества
20. Употребление наркотиков 21. Употребление алкоголя(как часто)
22. Курение(кол─во сигарет в день)
Способы предохранения от беременности
Использование гормональных контрацептивов
Дата последней менструации, продолжительность цикла
Дата последнего обращения к гинекологу, причина
Перенесенные гинекологические заболевания
Были ли болезни, передающиеся половым путем
29. Дети(количество детей)
30. Аборты, выкидыши(дата, срок прерывания)
31. Данные о детях:
№
| Имя
| Пол
| Дата рождения
| Цвет глаз
| Цвет волос
| Перенесенные заболевания
| Наследственные болезни
| Группа крови
| Резус фактор
| Вес при рождении
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32. Прохождение беременности и ее сроки, место родов:
| Прохождение беременности
| Сроки
| Место родов
|
1-й ребенок
|
|
|
|
2-й ребенок
|
|
|
|
3-й ребенок
|
|
|
|
33. Опыт участия в программах суррогатного материнства, донорства ооцитов (год, результат)
Готовы ли на участие в программе в Москве?
Наличие многоплодных беременностей у родственников
36. Данные о Вашем отце:
ФИО Дата рождения
Если умер, то дата и причина смерти
Гражданство Национальность
Образование Род занятий
Место жительства
Перенесенные, хронические и наследственные болезни
Операции
Тип телосложения Рост см Вес кг
Цвет глаз Цвет волос Склонность к облысению
Употребление алкоголя Курение
|
37. Данные о Вашей матери:
ФИО Девичья фамилия
Дата рождения
Если умерла, то когда и причина смерти
Гражданство Национальность
Образование Род занятий
Место жительства
Перенесенные, хронические и наследственные болезни
Операции
Тип телосложения Рост см Вес кг
Цвет глаз Цвет волос Кол-во перенесенных родов
Употребление алкоголя Курение
|
38. Данные о ваших родных сестрах (братьях):
№
| Имя
| Степень родства (полностью родные, только по отцу или матери)
| Дата рождения
| Цвет глаз
| Цвет волос
| Перенесенные заболевания
| Наследственные болезни
| Группа крови
| Резус фактор
| Наличие детей
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
39. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ У РОДСТВЕННИКОВ:
ЗАБОЛЕВАНИЯ
| НЕТ
| ДА, У КОГО, В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ПРОЯВИЛОСЬ И Т. Д.
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ: БРОНХИТ, БР. АСТМА И ДР.
|
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА: ИНФАРКТЫ, ИНСУЛЬТЫ, ГИПЕРТОНИЯ, ПОРОКИ СЕРДЦА
|
|
|
НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА, КОЛИТ, ПОЛИПЫ
|
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК: ПИЕЛОНЕФРИТ, ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ,
ПЕСОК, КАМНИ И Т.Д.
|
|
|
ЖКТ: ГЕПАТИТЫ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ; ХОЛИЦЕСТИТ, ПАНКРЕАТИТ
|
|
|
ЗРЕНИЕ
|
|
|
КОЖНЫЕ ЗАБОЛ.: ПСОРИАЗ, ВИТИЛИГО, ИХТИОЗ И Т.Д.;
АЛЛЕРГИИ
|
|
|
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДО БАБУШЕК, ДЕДУШЕК)
|
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ (АРТРИТЫ, АРТРОЗЫ, КРАСНАЯ СИСТЕМНАЯ ВОЛЧАНКА)
|
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ (АНЕМИЯ, МАЛОКРОВИЕ И Т. Д.)
|
|
|
ОНКОЛОГИЯ
|
|
|
|
|
|
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.