Главная | Обратная связь

Болезни системы крови

Содержание

Гемобластозы.............................................................. . 422

Острый лейкоз.......................................................... 422

Хронические лейкозы.............................................. 433

Хронический миелолейкоз.................................. . 434

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь

Вакеза).................................................................. 439

Хронический лимфолейкоз.................................. 445

Множественная миелома..................................... . 450

Анемии......................................................................... . 458

Железодефицитная анемия...................................... . 458

Сидероахрестическая анемия.................................. 464

В₁₂-дефицитная анемия............................................ . 465

Гемолитические анемии.......................................... . 470

Наследственный микросфероцитоз (болезнь

Минковского—Шоффара).................................... 471

Талассемия........................................................... .. 473

Аутоиммунная гемолитическая анемия .... 474

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. . . 477

Гипопластическая (апластическая) анемия . . . 479

Геморрагические диатезы........................................... .. 482

Тромбоцитопенические пурпуры............................ .. 486

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура 487

Гемофилии................................................................ 489

Ангиопатии (вазопатии)........................................... 491

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

крови......................................................................... 493

Контрольные вопросы и задачи....................... 496

_й0ования стволовой кроветворной клетки, и дальнейшего ее созревания ¹¹¹ _происходит. Термин «острый лейкоз» отражает не временной фактор длительность течения болезни), а морфологические и цитохимические собенности опухолевых клеток.

Qjl — одно из наиболее тяжелых заболеваний из группы гемобластозов, _ни занимают основное место в структуре заболеваемости этими процесса-°_и составляя приблизительно у₃ от их общего числа. Встречаются ОЛ у \т любого возраста, при этом отмечается два пика заболеваемости: в воз-¹ _те 3—4 и 60—69 лет (мужчины болеют чаще, чем женщины). В прошлом ?яо середины 60-х годов XX в.) ОЛ в течение нескольких месяцев приводил к смерти больных (на этом основании ранее был предложен термин «ост­рый лейкоз»). В настоящее время достигнуты значительные успехи в его лечении: в большинстве случаев (20—40 %) удается достигнуть полной ре­миссии, которая может длиться более 5 лет у 10—20 % больных острыми нелимф'областными лейкозами и у 50 % больных острыми лимфобластны-ми лейкозами. В успехе лечения ОЛ исключительно большое значение имеет фактор времени: чем раньше будет диагностировано заболевание и чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на его успех.

Этиология.Причины заболевания неизвестны. Тем не менее признает­ся существование ряда факторов, способствующих развитию ОЛ: 1) хромо­сомные аномалии; 2) облучение; 3) токсические влияния вследствие за­грязнения внешней среды, лекарственной терапии; 4) предшествующие за­болевания системы кроветворения (рефрактерные формы анемий, паро­ксизмальная ночная гемоглобинурия, так называемые миелодисплазии).

Эпидемиологические исследования показывают, что в семьях больных ОЛ риск заболеваемости повышается почти в 3—4 раза. На значение ге­нетических факторов в развитии ОЛ указывает и увеличение заболевае­мости при некоторых генетических нарушениях и аномалиях развития (болезнь Дауна, некоторые виды анемий и др.). Предполагается, что роль генетических факторов ограничивается формированием предрасположен­ности к развитию ОЛ, которая затем реализуется при воздействии раз­личных факторов (лучевых, химических, экзо- и эндотоксических воздей­ствий).

Патогенез.Как уже говорилось, в основе болезни лежит пролиферация опухолевых бластных клеток в костном мозге, которые затем метастазиру-ют в различные органы (селезенка, печень, головной мозг и пр.). ОЛ со­провождается угнетением нормального ростка кроветворения, что связано с несколькими факторами: 1) «повреждение» кроветворного окружения во­круг опухоли; 2) «вытеснение» нормального ростка гемопоэза; 3) выработ­ка бластными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кро­ветворных клеток (схема 20).

Классификация.Опухолевая трансформация при ОЛ происходит на ста­диях дифференцировки родоначальных кроветворных клеток. В связи с этим ОЛ в первую очередь разделяют на острые лимфобластные (ОЛЛ), т.е. относящиеся к клеткам — предшественницам лимфопоэза, и острые нелим-Фобластные (ОНЛЛ) или, как их называют, острые миелоидные лейкозы (иМЛ), относящиеся к клеткам-предшественницам миелопоэза. Они со­ставляют основную массу ОЛ у взрослых. Каждая из этих двух больших JPynn ОЛ неоднородна, в них выделяют различные формы на основании Чйтогенетических, иммунологических и морфологических характеристик.

К группам ОМЛ относится 10 % ОЛ, возникших из клеток-предшест-енниц эритроидного и мегакариоцитарного рядов. Поэтому правильнее их «азывать ОНЛЛ.

Схема 20. ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗА

На основе иммунофенотипической характеристики выделяют следую­щие варианты острого миелоидного лейкоза:

• острый малодифференцированный лейкоз;

• острый миелобластный лейкоз без созревания;

• острый миелобластный лейкоз с созреванием;

• острый промиелобластный лейкоз;

• острый миеломонобластный лейкоз;

• острый монобластный лейкоз;

• острый эритромиелоз;

• острый мегакариобластный лейкоз.

На основе иммунологической и цитогенетической характеристики вы­деляют следующие варианты острого лимфобластного лейкоза:

• пре-пре-острый лимфобластный лейкоз;

• пре-В-острый лимфобластный лейкоз;

• В-острый лимфобластный лейкоз;

• Т-острый лимфобластный лейкоз.

В течении острого лейкоза выделяют несколько стадий. I. Начальная оценивается чаще всего ретроспективно. II. Развернутая —с четкими клиническими и гематологичес ми проявлениями болезни, в ней в свою очередь различают: 1) пер У «атаку»; 2) ремиссию (полную или неполную); 3) рецидив болезни; V ^в рой рецидив и т.д.

III. Терминальная — отсутствие эффекта от цитостатической пии, выраженное угнетение нормального кроветворения, язвенно-нек-^■йческие процессы.

Выделение стадий ОЛ необходимо прежде всего в практическом отно-ении, так как в различных стадиях проводится различное лечение (мощ-^& цитостатическая терапия — в развернутой стадии в период первой ^Н таки» или рецидива, поддерживающая — в период ремиссии). ' Клиническая картина.Проявления ОЛ могут быть весьма многообраз­ный, в связи с чем их можно представить в виде «больших» синдромов.

I. Гиперпластический синдром (называемый также синдромом йкемической пролиферации), обусловленный опухолевым ростом как в костном мозге, так и вне его (метастазирование):

1) увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов (перифериче­ские, в средостении, брюшной полости), миндалин; 2) поражения кожи (кожные лейкозные инфильтраты — неспецифическая гемодермия, или лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз или нейролейкемия), почек, миокарда, легких.

И. Анемический синдром.

III.Геморрагический синдром — от мелкоточечных и мелкопятни­стых единичных или редких высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений (носовые, маточные, почечные, желудочно-кишечные и пр.).

IV. Интоксикационный синдром — снижение массы тела, лихорад­ка, потливость, выраженная слабость.

На I этапе диагностического поиска можно отметить ряд вариантов на­чала заболевания и дальнейшего его течения. Примерно в половине случа­ев (преимущественно у лиц молодого возраста) отмечается острое начало заболевания. Обычно это активные, энергичные люди, не привыкшие уде­лять внимание своему самочувствию и обращающиеся к врачу лишь в крайних случаях. Острое начало болезни протекает под видом ангины, гриппа, острого респираторного заболевания. У некоторых больных, поми­мо выраженной интоксикации и лихорадки, развивается тяжелый приступ болей в животе, сопровождающийся диспепсическими расстройствами. Та­ких больных нередко направляют в инфекционное отделение с подозрени­ем на заболевания тифо-паратифозной группы.

У 10 % больных заболевание начинается профузными кровотечениями (носовые, маточные, желудочно-кишечные); некоторые больные впервые обращаются по поводу гиперпластического гингивита и язвенного стомати­та. Примерно в 20 % случаев начальная стадия ОЛ проходит мимо внима­ния врача и самого больного, что обусловлено неспецифическими симпто­мами, выраженными в весьма незначительной степени. Тем не менее при Ретроспективной оценке развития болезни удается установить, что еще до Обращения к врачу у больного отмечались нарастающая слабость, повы­шенная утомляемость, боли в костях, мышцах и суставах, незначительное Увеличение лимфатических узлов или единичные кровоизлияния в кожу, а которые больные не обращали внимания, объясняя их мелкими травма-и, и лишь при нарастании числа «синяков» обращались к врачу. Боли в остях и суставах иногда носят упорный характер, и больные могут нахо-^ться под наблюдением врача с диагнозом остеоартроз, ревматоидный Ртрит (к сожалению, анализ крови таким больным своевременно не про-

Наконец, у 52 % больных явных изменений общего состояния не на-тупает, а заболевание обнаруживается при случайном исследовании крови

(например, при диспансерном обследовании, оформлении санаторно-рортной карты и пр.).

Более реальная возможность диагностики ОЛ возникает в развернут стадии заболевания. Однако и в это время клиническая картина весьма ^ риабельна, так как те или иные синдромы выражены в разной степей^ Синдром опухолевой интоксикации становится значительно выражение' и проявляется повышением температуры тела, резкой слабостью, потлива! стью, прогрессирующим снижением массы тела.

Гиперпластический синдром проявляется увеличением лимфатически узлов и селезенки, обнаруживаемым самим больным. При метастатических поражениях жалобы весьма разнообразны: сильная головная боль, кашель одышка, упорный «радикулит», боли в животе, рвота, понос, парестезии' кожный зуд; они часто «уводят» мысль врача от ОЛ и дают возможность предполагать самостоятельные заболевания различных органов.

При нарастании анемического синдрома признаки гипоксически-цир-куляторного синдрома начинают преобладать в клинической картине и дают основание предполагать любую форму анемии.

Точно так же проявления геморрагического синдрома могут быть весь­ма существенными (обширные геморрагии, кровотечения).

Некоторые больные могут сообщить, что ранее им уже ставили диагноз ОЛ, по поводу которого проводили цитостатическую терапию. В таком случае ухудшение состояния достаточно связать с ранее выявленным забо­леванием.

Таким образом, на I этапе диагностического поиска может быть доста­точно данных для углубленного обследования больного (и обязательного проведения исследования крови).

На IIэтапе диагностического поиска в развернутой стадии болезни можно обнаружить клинические проявления указанных ранее синдромов.

Гиперпластический синдром проявляется: 1) увеличением лимфатиче­ских узлов, чаще шейных, с одной или с обеих сторон, плотноватой конси­стенции, безболезненных (характерно для ОЛЛ); 2) нерезко выраженным увеличением селезенки (плотноватая, безболезненная или слегка чувстви­тельная, выступает из-под реберного края на 3—6 см); 3) увеличением пе­чени: плотноватая, чувствительная, пальпируется на 2—4 см ниже реберно­го края. Эти физикальные данные могут наблюдаться и при других заболе­ваниях системы крови.

У больных ОЛ иногда обнаруживаются плотноватые инфильтраты на коже розоватого или светло-коричневого цвета, обычно множественные (лейкемиды). Припоражении легких наблюдаются симптомы бронхиаль­ной обструкции (ослабление дыхания, удлинение выдоха, сухие хрипы), очаговые инфильтративные изменения (притупление перкуторного звука, ослабление дыхания или жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы)_: Одна­ко отличить специфический лейкозный пневмонит от бактериальной пнев­монии, нередко осложняющей ОЛ, трудно. При поражении миокарда вы­являют небольшое расширение границ сердца, тахикардию, глухие тон сердца, в тяжелых случаях — признаки сердечной недостаточности.

Поражение пищеварительного тракта может проявляться болезненн стью при пальпации в эпигастрии.

При поражении ЦНС (нейролейкоз) обнаруживают ригидность зат
лочных мышц, симптом Кернига, нарушение функции черепных нерв
снижение мышечного тонуса и другие симптомы. _а.

Эти явления дают основание подозревать не ОЛ, а самостоятельное болевание того или иного органа.

Анемический синдром проявляется бледностью кожных покровов, та-

аодией, систолическим шумом во всех точках, снижением АД. Для ге-^Х0орагического синдрома характерны кожные геморрагии петехиально-Зистого характера.

Стедует иметь в виду, что указанные многообразные клинические про­шения могут отсутствовать, и физикальное исследование в этих случаях ^ЯБ дает никакой информации. Поэтому предположение об ОЛ на IIэтапе ^не_{жеТ и} не возникнуть. Решающим для диагноза ОЛ является IIIэтап. ^U° Задачами IIIэтапа диагностического поиска являются установление ди-ноза ОЛ и определение его формы, а также выявление органных пораже­ний и осложнений.

Этот этап диагностики относительно прост: для подтверждения опухо­левой трансформации костномозгового кроветворения необходимо провес­ти исследование периферической крови и костного мозга. При ОЛ клини­ческая симптоматика становится вполне определенной, когда «плацдарм» кроветворения существенно заменен бластными клетками. В развернутой стадии болезни общая масса опухоли составляет 10¹² клеток на 1 м² площа­ди тела.

При исследовании крови число лейкоцитов может колебаться от низких цифр до высоких — гиперлейкоцитоз (в настоящее время благодаря со­временной диагностике установлено, что оно составляет 20—50 10⁹/л, весьма часто — в 50 % случаев), может наблюдаться лейкопения. Основ­ным признаком ОЛ является наличие в крови опухолевых бластных кле­ток (бластемия). Эти клетки обнаруживаются в мазках крови в количест­ве от 5—10 до 80—90 %. Характерно так называемое лейкемическое зия­ние — очень малое количество зрелых гранулоцитов — сегментоядерных и практически полное отсутствие палочкоядерных, юных, метамиелоцитов. При алейкемической фазе болезни бласты в периферической крови еди­ничные или же вообще отсутствуют. В этих случаях диагноз ставят по результатам исследования пунктата костного мозга, при котором обнару­живается значительное повышение содержания бластных клеток (увели­чение в стернальном пунктате бластных клеток более 30 % полностью подтверждает диагноз ОЛ).

Существует правило: необходимо в течение всей жизни больного ОЛ хранить пунктаты костного мозга и мазки периферической крови, так как под влиянием проводимой цитостатической терапии картина крови и кост­ного мозга становится нетипичной для ОЛ (в препаратах появляются так называемые терапевтические бласты с более грубым ядром и их практиче­ски нельзя отличить от лимфоцитов). При повторных обращениях больно­го в другие лечебные учреждения диагноз ОЛ может быть подтвержден лишь при изучении первичных препаратов.

Другие гематологические показатели не имеют самостоятельного диаг­ностического значения, хотя анемию и тромбоцитопению, сопутствующие ^иЛ, нередко можно рассматривать как косвенные критерии диагноза ОЛ, особенно если анемия и тромбоцитопения сочетаются с лихорадкой неяс­ного генеза и спленомегалией.

Анемия (обычно нормохромного и макроцитарного типа) усиливается о мере прогрессирования заболевания и рассматривается как проявление Угнетения нормального кроветворения. То же происхождение имеет и Ромбоцитопения. В некоторых случаях анемия и тромбоцитопения имеют Утоиммунное происхождение, что сопровождается умеренной желтушно-тью, ретикулоцитозом, повышенным содержанием непрямого билирубина

^кРови, положительной пробой Кумбса.

В некоторых случаях может быть так называемая малопроцентная л₀
ма ОЛ. Для нее характерны незначительно выраженная клиническая си
птоматика, склонность к цитопении, особенно анемии, с увеличением бч
стных клеток до 20 % как в крови, так и в костном мозге. Эта картина \
жет сохраняться несколько месяцев, в конечном итоге развивается титш~
ная картина ОЛ. ^№1'

Властные клетки при всех формах ОЛ характеризуются крупными па мерами, большим ядром, занимающим почти всю клетку и отличающим нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными ядрыщ_Ка^Я ми. Цитоплазма клеток в виде узкого ободка голубоватого или серо-голу" бого цвета, с единичными мелкими гранулами или без гранул.

Обычно морфологическое исследование окрашенных гематологическими красителями (в мазках крови) бластных клеток не позволяет с уверенностью дифференцировать формы ОЛ (исключение составляют бласты при остром промиелоцитарном лейкозе — обильная крупная фиолетовая зернистость ци­топлазмы с наличием телец Ауэра и различная форма ядер клеток).

Различать бластные клетки при разных вариантах ОЛ можно с большой достоверностью по их цитохимическим свойствам.

Для определения острого лимфобластного лейкоза наиболее характерна ШИК-реакция (окраска на гликоген), выявляющая в цитоплазме крупные гранулы, чаще в виде ожерелья. Для острого недифференцированного лей­коза в первую очередь характерна положительная реакция на пероксидазу, а для различных его форм, также в сочетании с положительной реакцией ' на неспецифическую эстеразу (острый монобластный лейкоз и острый миеломонобластный лейкоз), кислые мукополисахариды (острый промие-лоцитарный лейкоз) и некоторые другие.

Для дифференциации острого лимфобластного лейкоза большое значе­ние имеют иммунологические методы (обнаружение поверхностных имму­ноглобулинов, способность к розеткообразованию и т.д.). Наконец, начина­ют приобретать все большую роль методы выявления поверхностных клеточ­ных дифференцировочных антигенов, которые в характерном для каждого типа клеток сочетании появляются и исчезают по мере созревания клетки (для этого используют специфические моновалентные антисыворотки).

Определение степени органных поражений решается с помощью лабо-раторно-инструментальных методов, а при необходимости — гистологиче­ских и цитологических.

Последние становятся особенно актуальными в периоде ремиссии для оценки ее полноты. С этой целью производят пункцию костного мозга, уве­личенных лимфатических узлов, селезенки, печени, инфильтратов кожи, увеличенного яичка.

Обнаружение бластных клеток в пунктатах, а также в спинномозговой и плевральной жидкостях указывает на соответствующее органное пораже­ние и исключает полную ремиссию после проведенной терапии.

При подозрении на поражение лимфатических узлов средостения и корней легких проводят томографию и рентгенографию грудной клетк В случае лейкозного пневмонита на рентгенограмме усилен легочный Р сунок и выявляются мелко- и крупноочаговые тени в легочной ^ткани' При лейкемической инфильтрации миокарда могут быть изменения ЭКГ в виде снижения вольтажа и появления отрицательных зубцов 1-Однако указанные изменения ЭКГ могут быть связаны не только специфической инфильтрацией миокарда, но и с миокардиодистрофи> обусловленной опухолевой интоксикацией, кардиотоксическим действ цитостатических препаратов, применяемых при лечении ОЛ.

гтри лейкемической инфильтрации печени ультразвуковое исследование являет ее увеличение и мелкоочаговые изменения эхогенности органа. ⁹3 _т0Пная сцинтиграфия в подобных случаях также помогает обнаружить личение органа, снижение поглощения радиофармацевтического препа-^та с его диффузно-неравномерным накоплением. Однако эти изменения Р^_{сЯТ Н}еспецифический характер и свидетельствуют лишь о диффузных ^Н менениях ткани печени, которые могут развиться в результате неспеци-Аического реактивного гепатита, а также токсического гепатита медика-ентозного (цитостатики) генеза. В последнем случае правильной интер­претации указанных инструментальных данных будут способствовать ре-ультаты анамнеза, физикального исследования (нарастающее увеличение азмеров печени, желтуха) и биохимических реакций, выявляющих значи­тельную гиперферментемию, гипербилирубинемию.

При ультразвуковом исследовании выявляют чаще двустороннее уве­личение почек, обусловленное специфическим поражением почек с диф­фузными эхоструктурами в ткани; в моче — умеренную протеинурию, ге­матурию, цилиндрурию. Эти изменения могут быть проявлением опухо­левой интоксикации. Для нейролейкемии характерны высокий цитоз, по­вышенное содержание белка в спинномозговой жидкости и обнаружение в мазках бластных клеток. Серьезным осложнением цитостатической те­рапии является развитие агранулоцитоза, о котором судят по выявлению в крови резкой лейкопении (до 1 ■ 10⁹/л и менее), уменьшению числа ней-трофилов (вплоть до их исчезновения), появлению относительного лим-

фоцитоза.

Диагностика.Несмотря на то что клиническая картина ОЛ очерчена довольно ярко, все же признаков, патогномоничных только для этого забо­левания, практически нет. В связи с этим даже такие, казалось бы, харак­терные для гемобластозов симптомы, как увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, анемия, позволяют врачу лишь заподозрить ОЛ и срочно провести исследование крови. Морфологические методы — исследование костного мозга и периферической крови — позволяют диаг­ностировать ту или иную форму ОЛ. Однако в настоящее время наиболее точным методом диагностики является цитохимическое исследование. Иммунофенотипирование бластов имеет то преимущество, что его можно проводить параллельно с цитохимическим исследованием. Иммуно­фенотипирование позволяет определить с помощью моноклональных анти­тел наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток

(CD-маркеры).

Существует ряд правил, которые следует помнить любому врачу, чтобы Диагностировать ОЛ. Обязательно динамическое исследование крови при всех рефрактерных к лечению и рецидивирующих ангинах, респираторных заболеваниях, гриппе, особенно если эти заболевания сопровождаются лимфаденопатией, геморрагиями, а также артралгиями. Особая гематологи­ческая настороженность должна быть при всех лимфаденитах и гиперпла-

тических гингивитах. Назначение таким больным различных физиотера­певтических и тепловых процедур без предварительного исследования кро­ви может принести вред.

Дифференциальная диагностика.При постановке диагноза ОЛ, особен-

⁰ при лейкопении, отсутствии гранулоцитов, следует проводить диффе-Р^енциальный диагноз с рядом заболеваний, ей ^^гР^анУ^лочитозы не сопровождаются бластозом костного мозга, редукци-

и эритроидного роста кроветворения, геморрагический синдром отмечает-

^я Редко, селезенка не увеличена.

Гипопластические анемии не протекают с увеличением лимфатически
узлов и селезенки. В миелограмме не увеличено количество бластных к?¹*
ток. Важное значение для диагностики имеет трепанобиопсия: преоблал
ние в трепанате жировой ткани свидетельствует о наличии гипогшастич
ской анемии. ^Че~

При диффузных заболеваниях соединительной ткани, хронических акгпи ных гепатитах могут наблюдаться лимфаденопатия, увеличение селезенке анемия, тромбоцитопения, нейтропения, в пунктате костного мозга кот*' чество бластов может быть повышено до 10—20 %. В таких случаях необх дима трепанобиопсия крыла подвздошной кости и повторные исследова" ния крови и костного мозга. Кроме того, учет всей клинической картины помогает правильно оценить симптомы заболевания.

С симптоматикой ОЛ сходна клиническая картина инфекционного моно-нуклеоза — острое начало, лихорадка, ангина; увеличение печени, селезен­ки, лимфатических узлов; лейкоцитоз с наличием широкопротоплазмен­ных мононуклеаров в гемограмме. Однако в отличие от ОЛ отсутствуют анемия и геморрагический синдром; увеличенные болезненные лимфати­ческие узлы локализуются по заднему краю грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы. В мазке крови вместо бластных клеток обнаруживают 60—70 % мононуклеаров, большинство из которых составляют средне- и широкопротоплазменные лимфоциты, увеличено количество моноцитов, тромбоцитопения отсутствует.

Существенные трудности возникают при дифференциации ОЛ и бласт-ного криза хронического миелолейкоза (ХМЛ). Клинические признаки, ис­следование крови и костного мозга не позволяют дифференцировать забо­левания. В таких случаях существенную пользу оказывает исследование хромосом. Обнаружение Ph-хромосомы свидетельствует о хроническом миелолейкозе.

Лейкемоидные реакции — значительное повышение количества лейкоци­тов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Причиной лейкемоидных реакций могут быть тяжелые инфекционные и воспалительные заболева­ния, прием некоторых медикаментов, интексикации, травмы. В отличие от ОЛ при лейкемоидных реакциях бласты не обнаруживаются.

Формулировка развернутого клинического диагнозаучитывает: 1) форму ОЛ; 2) стадию заболевания; 3) наличие внекостномозговых поражений; 4) осложнения.

Лечение.Цель современной терапии ОЛ у взрослых лиц — достижение длительной выживаемости (без возникновения рецидивов болезни). Это ока­залось возможным при условии внедрения программного лечения, т.е. по­этапного уничтожения лейкозных клеток с помощью различных комбинации цитостатических средств, а также комплекса мероприятий, направленных на лечение и предупреждение агранулоцитоза, тромбоцитопении, анемии, син­дрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Д^. 2' Использование таких программ позволяет добиться ремиссии у 60—oU А взрослых больных лейкозом и полного выздоровления у 20—30 %.

При ОЛ руководствуются определенными принципами лечения.

• Его начинают сразу же после постановки диагноза.

• Оно должно быть дифференцированным и зависеть от морфолог ческого и цитохимического типа ОЛ. ч

• Одновременно назначают несколько препаратов (полихимиотерапи

• Следует стремиться к достижению лейкопении. _е„

• В стадии ремиссии необходимо проводить поддерживающую рапию.

Лекарственные препараты не способствуют превращению лейкемиче-_х клеток в нормальные, а уничтожают их. Основная задача тера-^сК^ __ санация организма от лейкемических клеток, что достигается при-^Пнением большого количества химиопрепаратов с различным механизмом ** йствия. Антилейкемические препараты наиболее активны по отношению леляшимся клеткам, причем некоторые из них активны в какой-то опре-* ленный период митоза (фазово- и циклоспецифические препара-^ле, — меркаптопурин, цитобарин, или цитозар, метотрексат), другие — в те-^ть _{ие в}сего митотического цикла (циклонеспецифические — циклофос-1ан винкристин, преднизолон).

Существуют определенные этапы при проведении химиотерапии:

• вызывание ремиссии (индукция) проводится при первой «атаке» ОЛ

_и рецидивах болезни;

• закрепление (консолидация) ремиссии — 2—3 курса лечения препа­ратами, вызвавшими ремиссию (реже — иными);

• противорецидивная терапия (поддерживание ремиссии) проводится в течение всего периода ремиссии;

• профилактика нейролейкемии.

Невыполнение одного из этапов такого программного лечения, необос­нованные изменения в схемах химиотерапии приводят к неизбежному раз­витию рецидива и лишают больного шансов на полное выздоровление. Следует также отчетливо представлять, на основании каких признаков можно говорить о наступлении ремиссии или рецидива.

Ремиссия характеризуется следующими показателями, сохраняющими­ся на протяжении не менее 1 мес:

• в костном мозге число бластных клеток не превышает 5 %, пред­ставлены все ростки кроветворения с нормальными признаками созрева­ния, мегакариоциты обнаруживаются, клеточность костного мозга более 20%;

• в периферической крови — абсолютное число нейтрофилов не менее 1,5 10⁹/л, тромбоцитов не менее 100 10⁹/л, бластные клетки не обнаружи­ваются;

• не имеется очагов экстрамедуллярного лейкемического роста (вклю­чая отсутствие нейролейкемии).

Рецидив диагностируется при обнаружении в пунктате костного мозга 5—20 % бластов (повторное обнаружение бластов в костном мозге более 5 % подтверждает рецидив), а также любого экстрамедуллярного лейкеми­ческого поражения (даже без вовлечения в патологический процесс кост­ного мозга).

При назначении полихимиотерапии следует иметь в виду, что те или иные морфологические варианты ОЛ оказываются чувствительными к комбинациям определенных препаратов.

При остром миелобластном лейкозе индукция ремиссии проводится с помощью программы «7+3»: цитарабин 100 мг/м² внутривенно капельно каждые 12 ч в течение 7 дней, рубомицин 45(60) мг/(м²сут) внутривенно труйно или капельно быстро в течение 3 дней. Помимо химиотерапии, •язательным компонентом является так называемая сопроводительная те­рапия, направленная на профилактику осложнений, связанных с примене-Ием цитостатиков (переливание эритроцитной массы и свежезаморожен-°и плазмы, стерилизация кишечника неадсорбирующимися антибиотика-и, гидратационная терапия, противорвотные препараты). Индукционная Рапия предполагает проведение двух аналогичных курсов полихимиоте-

Консолидация ремиссии — два курса «7+3».

Поддерживающая терапия — курсы «7+3» с интервалом 6 нед в течен года с заменой рубомицина на тиогуанин в дозе 60 мг/м² 2 раза в де внутрь. На фоне поддерживающей терапии должны проводиться контрол^ ные стернальные пункции (1 раз в 3 мес). Профилактика нейролейкеми осуществляется эндолюмбальным введением цитостатиков (метотрекса цитозар) в сочетании с преднизолоном. Вместо этого осуществляют так*' облучение головы.

При локализации очагов лейкемической инфильтрации в средостении глотке, яичке проводится рентгенотерапия этих областей.

При остром лимфобластном лейкозе терапия носит постоянный, а курсовой характер и зависит от группы риска (стандартный или высокий)

К группе стандартного риска относят больных с пре-пре-В-, пре-В- и Т-клеточным лейкозом в возрасте 15—35 лет и 51—65 лет, не лечившихся по поводу данного заболевания ранее, с числом лекоцитов менее 30 10⁹/л у которых получена ремиссия в течение 28 дней терапии.

К группе высокого риска относят больных с пре-пре-В-клеточным ОЛЛ, лимфобластным и Ph⁺ острым лимфобластным лейкозом в возрасте 15—50 лет; общим пре-пре-В- и Т-клеточным ОЛЛ в возрасте 35—50 лет-при экспрессии миелоидных маркеров на лимфобластах; с числом лейко­цитов более 30 10⁹/л, при отсутствии ремиссии на 28-й день терапии.

При стандартном риске индукция ремиссии состоит из комбинации вин-кристина, преднизолона, рубомицина, L-аспарагиназы, циклофосфамида (вводимых внутривенно и внутрь) и шести люмбальных пункций с интрате-кальным введением метотрексата, преднизолона и цитарабина (цитозара).

Консолидацию ремиссии проводят в течение 5 дней на 13-й, 17-й и по­сле проведения реиндукции на 31-й, 35-й неделе лечения. Применяют два препарата — этопозид и цитарабин.

Реиндукцию ремиссии проводят с 21-й по 26-ю неделю лечения и далее через 3 мес после последнего курса консолидации с интервалом 3 мес в те­чение 2 лет. Препараты и их дозы аналогичны применяемым при индук­ции ремиссии.

Поддерживающую терапию проводят метотрексатом и меркаптопури-ном через 3—4 нед после последнего курса консолидации в течение 2 лет.

Профилактика нейролейкемии осуществляется с помощью эндолюм-бального введения метотрексата, цитозара и преднизолона или облучения головы с обоих латеральных полей.

В последние годы для лечения рецидива ОЛ или его профилактики применяют трансплантацию костного мозга (аллогенного или аутологично-го, полученного в период ремиссии) после предварительного введения больших доз циклофосфана (50 мг на 1 кг массы тела в течение 4 дней) и однократного тотального облучения в дозе 10 Гр.

Инфекционные осложнения ОЛ являются весьма грозными, в связи с чем активная терапия антибиотиками широкого спектра действия Д⁰^*? проводиться своевременно и в достаточных дозах. Профилактикой ^иНФ^е*;~ ционных осложнений, особенно у больных с гранулоцитопенией, ^явл?^еТ тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой рта, помещение ^D0 ных в специальные асептические палаты, стерилизация кишечника с по щью неадсорбируемых антибиотиков (канамицин, неомицин).

При развитии геморрагического диатеза необходимо переливание тр боконцентратов (1—2 раза в неделю) и свежезамороженной плазмы.

В настоящее время внесены существенные дополнения в ^теР^апИ1°_ле^-ного из самых тяжелых вариантов ОЛ — острого промиелоцитарного

(ОПЛ), при котором развиваются серьезные геморрагические ослож­няя, обусловленные ДВС-синдромом, даже в период индукции ремиссии ^неянда'ртными химиотерапевтическими препаратами, в том числе даунору-йпмииином (ДНР) и цитозин-арабинозадом (Ага-С).

Применение более высоких доз ДНР (> 45 мг/м²), а также нового пре-оата ATRA (производное трансретиноевой кислоты) в сочетании с цито-татическими средствами и трансфузиями свежезамороженной плазмы и ^помбоконцентратов позволило снизить процент летальности таких боль-ых от кровоизлияния в мозг и добиться полной клинико-гематологиче­ской ремиссии у 85—96 % из них.

Прогноз. Впроцессе лечения могут быть достигнуты:

1) полная клинико-гематологическая ремиссия (клиническая компенса­ция без признаков лейкозной инфильтрации селезенки, печени и других органов, нормальный или близкий к норме анализ крови, в пунктате кост­ного мозга число бластных клеток не превышает 5 %, а общее число лим-фоидных и бластных клеток не более 40 %);

2) частичная клинико-гематологическая ремиссия (клиническая ком­пенсация или улучшение, небольшие изменения в анализе крови с увели­чением числа зрелых клеток, исчезновением или резким уменьшением числа бластных клеток в крови и пунктате костного мозга);

3) выздоровление (состояние полной клинико-гематологической ремис­сии с безрецидивным течением на протяжении 5 лет и более). При ОЛЛ программная терапия позволяет более чем у 50 % детей добиться полной клинико-гематологической ремиссии в течение 5 лет.

Ремиссии получают у 74—79 % взрослых больных, продолжительность ремиссий в среднем 2 года. Прогностически наименее эффективно лечение всех форм ОЛ с парциальной цитопенией и панцитопенией.

Профилактика.Первичной профилактики ОЛ не существует. Вторичная профилактика сводится к тщательному контролю за состоянием больного и правильному проведению противорецидивной терапии. Больных ОЛ ста­вят на диспансерный учет.

Хронические лейкозы

Как уже упоминалось, среди хронических лейкозов выделяют миело-пролиферативные и лимфопролиферативные заболевания (опухоли лим­фатической системы). К числу хронических миелопролиферативных процессов относят хронический миелолейкоз, эритремию (истинную полицитемию), сублейкемический миелоз (идиопатический миелофиб-Роз, алейкемический миелоз, миелоидная спленомегалия), эссенциальную тромбоцитемию (хронический мегакариоцитарный лейкоз, геморрагиче­ская тромбоцитемия).

Для всей группы миелопролиферативных заболеваний (лейкозов) ха­рактерен дефект (мутация) на уровне полипотентной стволовой клетки, тот дефект далее продуцируется на следующем классе стволовых клеток Рлигопотентных) — клетках-предшественницах смешанной культуры. Эти /^Летки дают начало трем линиям миелоидного кроветворения — эритроци-арного, гранул оцитарного и мегакариоцитарного. Создается миелоидная Ролиферация — основной признак, характеризующий субстрат этих забо-еваний, при этом продукция клеток осуществляется из одного или не­скольких ростков миелоидного кроветворения (эритробластического, гра-яулоцитарного, мегакариоцитарного).

Согласно классификациям ВОЗ (2001) и А.И. Воробьева и М. Брил ант, выделяют зрелоклеточные В-клеточные опухоли лимфатической си темы. К их числу относят хронический лимфолейкоз (различные его (Ъ^Ис~ мы), В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, лимфоплазмоцитарн^-лейкоз, лимфоцитома селезенки, волосатоклеточный лейкоз, а также rnv пу парапротеинемических гемобластозов — заболеваний, при которых cm холевые клетки секретируют патологический белок (парапротеин); к н относят множественную миелому (миеломная болезнь); лимфоплазмопи* тарный лейкоз; макроглобулинемию Вальденстрема; болезнь тяжелых ц пей, моноклональную гаммапатию, солитарную плазмоцитому кости т^~ костную плазмоцитому, первичный амилоидоз.

Далее будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся хронические лейкозы: хронический миелолейкоз, эритремия, хронический лимфолей­коз, множественная миелома.