Главная | Обратная связь

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара)

Воснове гемолитической микросфероцитарной анемии (наследственный микросфероцитоз) лежит дефект оболочки эритроцита, наследуемый ауто-сомно по доминантному типу. Сферические ригидные эритроциты не мо­гут менять форму при продвижении по узким капиллярам, особенно вси­нусах селезенки. При продвижении в узких частях сосудистого русла часть оболочки эритроцита теряется и происходит гемолиз. Мембрана эритроци­та пропускает внутрь повышенное количество ионов натрия, которые, на­капливаясь в эритроците, способствуют повышенной трате АТФ и глюкозы Для своего последующего выведения из клетки. Это также ведет к укороче­нию продолжительности жизни эритроцита.

Клиническая картина.Проявления болезни определяются гемолитиче­ским синдромом и наличием часто сопутствующих врожденных аномалий скелета и внутренних органов. Болезнь течет волнообразно: «спокойные» периоды прерываются гемолитическими кризами (провоцируемые под

влиянием неспецифических инфекций), во время которых гемолиз резко интенсифицируется и все симптомы болезни усиливаются.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на периодически возникающую легкую желтушность кожных покровов, преходящую слабость. При тяжелом течении заболева­ния наблюдаются гемолитические кризы, возникающие обычно спонтанно либо под влиянием инфекции, переутомления, травмы, переохлаждения-отмечаются озноб, повышение температуры тела, боли в мышцах, области печени и селезенки. Резко усиливается желтуха, моча и кал темнеют. Если симптомы криза выражены не столь резко, но желтуха отчетливая, то боль­ных часто госпитализируют в инфекционные больницы с подозрением на вирусный гепатит (диагноз не подтверждается). Постоянная желтушность у таких больных вне кризов может явиться основанием для предположения о хроническом гепатите.

На II этапе диагностического поиска выявляется лимонно-желтое окра­шивание кожи, усиливающееся до более интенсивной желтухи в период ге­молитического криза. У части больных можно отметить врожденные ано­малии (башенный череп, заячья губа, пороки сердца). При выраженной анемии выявляют циркуляторно-гипоксический синдром (анемический систолический шум, тахикардия, снижение АД, шум «волчка» на яремных венах и др.). Гемолиз происходит в селезенке, поэтому со временем выяв­ляется ее увеличение. В целом данные II этапа скорее исключают ряд забо­леваний печени, могущих быть причиной желтухи, а не подтверждают на­следственный микросфероцитоз.

Решающим является III этап диагностического поиска, во время кото­рого выявляют синдром гемолиза и его особенности у больных наследст­венным микросфероцитозом.

Общий анализ крови помогает установить снижение содержания гемо­глобина, эритроцитов. Основной морфологический признак болезни — на­личие в крови большого количества мелких круглых эритроцитов (микро-сфероцитов). Диаметр их уменьшен, осмотическая резистентность значи­тельно снижена (начало гемолиза при концентрации хлорида натрия 0,6—0,8 %, а при концентрации 0,4 % происходит полный гемолиз; в нор­ме гемолиз начинается при концентрации 0,42—0,46 %, а полный гемо­лиз - при 0,30-0,32 %).

Повышен аутогемолиз: при инкубации эритроцитов в течение 48 ч при температуре 37 °С гемолизируется не менее 30 %, тогда как в норме — лишь 3—4 %. Положительны пробы с АТФ и глюкозой: их добавление к эритроцитам уменьшает аутогемолиз. Продолжительность жизни эритроци­та, определяемая с помощью эритроцитов, меченных ⁵¹Сг, при наследст­венном микросфероцитозе укорочена.

В крови определяются и другие признаки гемолиза: ретикулоцитоз, уве­личение содержания непрямого бирубина. В кале повышено содержание стеркобилина, а в моче — уробилина. При длительном течении болезни хо-лецистография, а также эхография могут выявить в желчном пузыре и про­токах конкременты.

Диагностика.Критериями заболевания являются:

1) спленомегалия;

2) камни в желчном пузыре;

3) гиперрегенераторная анемия и желтуха в период криза;

4) микросфероциты в мазке крови;

5) снижение осмотической резистентности эритроцитов после инкуба­ции цельной крови в стерильных условиях в течение суток при температу-

ре 37 "С в случаях, когда количество сфероцитов больше 1—2 % от общего количества эритроцитов.

6 Повышение уровня спонтанного гемолиза после 49-часового инкуби­рования крови в стерильных условиях до 10—50 % (в норме лизируется ме­нее 4 %). Аутогемолиз удается предотвратить добавлением к эритроцитам глюкозы до начала инкубирования.

Таким образом, распознавание болезни основывается, как и при других видах анемии, преимущественно на данных III этапа, но и данные II этапа имеют значение.

Формулировку развернутого клинического диагнозаосуществляют в сле­дующей последовательности: 1) наименование ГА; 2) фаза обострения (ге­молитический криз) или ремиссия; 3) состояние внутренних органов (спленомегалия, желчнокаменная болезнь, возможные аномалии скелета, других органов).

Лечение.Единственным эффективным методом является спленэктомия, после чего патологический гемолиз прекращается, хотя эритроциты и име­ют дефектную оболочку. Спленэктомия показана при тяжелом течении бо­лезни и частых гемолитических кризах. При резкой анемии допустимо пе­реливание эритроцитной массы.

Препараты железа, витамин В,₂, а также кортикостероидные препараты применять не следует вследствие их неэффективности (анемия не обуслов­лена дефицитом железа и витамина В₁₂, а механизм гемолиза не связан с наличием противоэритроцитарных антител).

Талассемия

В основе талассемии лежит нарушение синтеза одного вида цепей гло­бина, что связано с наследственным дефектом транспортной РНК или ге­на-регулятора. Может быть нарушен синтез различных цепей глобина, в связи с чем различают ос-талассемию, В-талассемию и у-талассемию; воз­можно сочетание нарушения синтеза различных цепей. Чаще всего наблю­дается нарушение В-цепей, в связи с этим содержание нормального НЬА (в состав которого входят две ос-цепи и две В-цепи) уменьшается, содержа­ние HbF и НЬА₂ увеличивается. Эритроциты, содержащие аномальные ге-моглобины, легко разрушаются, секвестрируются и гемолизируются в уз­ких капиллярах селезенки. Этому способствует повышение проницаемости мембраны эритроцита.

Клиническая картина.Бета-талассемия протекает в двух вариантах: 1) большая талассемия (анемия Кули), наблюдающаяся в детском возрасте (гомозиготная форма); 2) малая талассемия, встречающаяся у взрослых (ге­терозиготная форма). Ниже рассматриваются этапы диагностического по­иска при малой талассемии.

На I этапе диагностического поиска можно выявить жалобы на повы­шенную утомляемость, слабость, головные боли. Эти жалобы неспецифич­ны для данного вида ГА, как и преходящая желтушность, которая тем не менее должна обратить на себя внимание врача. В анамнезе — указания на периоды повышения уровня билирубина, обнаружение увеличенной селе­зенки, а также безуспешность лечения препаратами железа. Такие же сим­птомы могут быть и у родственников больного, что указывает на наследст­венный характер болезни.

На II этапе диагностического поиска возможно выявление в периоды обострения умеренной желтушности кожных покровов, у половины боль-

ных - увеличение селезенки. В связи с этим у таких больных предполага­ют хроническое заболевание печени (чаще всего хронический гепатит)

Основным для постановки диагноза является III этап диагностического поиска. Лабораторные исследования выявляют признаки гемолиза (увели­чение уровня непрямого билирубина, ретикулоцитов, уробилинурия) _а также характерные признаки талассемии: 1) гипохромную анемию в соче­тании с высоким содержанием сывороточного железа; 2) характерные ми-шеневидные эритроциты; 3) увеличение количества малых фракций гемо глобина (НЬА₂ и HbF).

Диагностика.Распознавание талассемии основывается на выявлении следующих критериев.

1. Выраженная гемолитическая анемия с гипохромными микроцитар-ными эритроцитами.

2. Анизоцитоз, множество мишеневидных эритроцитов, а также капле-и сигарообразные эритроциты в мазке периферической крови.

3. Повышение фракции гемоглобина HbF, отсутствие фракции НЬА.

4. Может иметь место повышение фракции НЬА₂ почти вдвое.
Лечение.Терапию талассемии схематически можно представить сле­
дующим образом:

1) гемотрансфузии + прием десферала (во избежание развития гемоси-дероза);

2) фолиевая кислота по 0,005 г 1—2 раза в день при снижении уровня гемоглобина в связи с инфекционными заболеваниями, при беременности;

3) витамины группы В (В₆, В,₂), С для улучшения эритропоэза (хотя по­добное назначение небесспорно);

4) спленэктомия при значительной спленомегалии и распаде в ней
эритроцитов.