Главная | Обратная связь

Диффузные заболевания соединительной ткани

Содержание

Диффузные заболевания соединительной ткани . . 525

Системная красная волчанка................................... .. 526

Системная склеродермия........................................ .. 539

Дерматомиозит........................................................ .. 548

Контрольные вопросы и задачи.......................... 554

Диффузные заболевания соединительной ткани

ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (ДЗСТ), или коллагенозы (термин, имеющий историческое значение), — группа заболеваний, характеризующихся системным иммуновоспалитель-ным поражением соединительной ткани и ее производных. Данное поня­тие является групповым, но не нозологическим, в связи с чем этим терми­ном не следует обозначать отдельные нозологические формы. ДЗСТ объе­диняют достаточно большое число заболеваний. Наиболее часто встречаю­щимися являются системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия (ССД), дерматомиозит (ДМ); к этой группе заболеваний от­носят также ревматическую лихорадку (традиционно описываемую в разде­ле заболеваний сердечно-сосудистой системы). В настоящее время доказа­но, что при ДЗСТ происходят глубокие нарушения иммунного гомеостаза, выражающиеся в развитии аутоиммунных процессов, т.е. реакции иммун­ной системы, сопровождающиеся появлением антител или сенсибилизиро­ванных лимфоцитов, направленных против антигенов собственного орга­низма (аутоантигенов).

Основой аутоиммунной патологии является иммунорегуляторный дис­баланс, выражающийся в угнетении супрессорной и увеличении «хелпер-ной» активности Т-лимфоцитов с последующей активацией В-лимфоцитов и гиперпродукцией аутоантител самой разной специфичности.

Имеется ряд общих черт, объединяющих ДЗСТ:

• общность патогенеза — нарушение иммунного гомеостаза в виде не­контролируемой выработки аутоантител и образования иммунных ком­плексов антиген — антитело, циркулирующих в крови и фиксирующихся в

тканях с последующим развитием тяжелой воспалительной реакции (осо­бенно в микроциркуляторном русле, почках, суставах и пр.);

• сходство морфологических изменений (фибриноидное изменение основного вещества соединительной ткани, васкулиты, лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты и пр.);

• хроническое течение с периодами обострений и ремиссий;

• обострение под влиянием неспецифических воздействий (инфекция, инсоляция, вакцинация и др.);

• многосистемность поражения (кожа, суставы, серозные оболочки, почки, сердце, легкие);

• лечебный эффект иммуносупрессорных средств (глюкокортикосте-роиды, цитостатики).

Все заболевания, входящие в эту группу, отличаются самостоятельны­ми клиническими и морфологическими проявлениями, поэтому в каждом конкретном случае следует стремиться к точному нозологическому диаг­нозу.

В данной главе рассматривается диагностический поиск при системной красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозите.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное заболе­вание лиц молодого возраста (преимущественно женщин), развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собст­венным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммуно-комплексного хронического поражения [Насонова В.А., 1989]. Сущность заболевания состоит в иммуновоспалительном поражении соединительной ткани и микроциркуляторного русла, кожи, суставов и внутренних органов (при этом висцеральные поражения являются ведущими, определяя тече­ние и прогноз болезни).

СКВ, по данным разных авторов, встречается с частотой 2,7—4,8 на 100 000 населения, в молодом и среднем возрасте соотношение больных женщин и мужчин 9:1 (в детском возрасте или после менопаузы соотноше­ние уменьшается до 2:1). Это обстоятельство подтверждает предположение, что в возникновении и развитии СКВ определенная роль принадлежит по­ловым гормонам. Хотя заболевание у мужчин развивается значительно реже, протекает оно столь же тяжело, как и у женщин.

СКВ принадлежит к генетически детерминированным заболеваниям: исследования популяции показали, что предрасположенность к возникно­вению СКВ связана с определенными генами IIкласса гистосовместимо-сти (HLA), генетически обусловленным дефицитом отдельных компонен­тов комплемента, а также полиморфизмом генов некоторых рецепторов и фактором некроза опухоли а (ФНО-а).

Этиология.Конкретный этиологический фактор при СКВ не установ­лен, однако ряд клинических проявлений (цитопенический синдром, эритема и энантема) и определенные закономерности болезни позволяют сближать СКВ с заболеваниями вирусной этиологии. В настоящее время придается значение вирусам, принадлежащим к РНК-группе (так назы­ваемые медленные, или латентные, вирусы). Обнаружение семейных слу­чаев заболевания, частое выявление в семьях других ревматических или аллергических заболеваний, различных нарушений иммунитета позволя-

ют думать о возможном значении семейно-генетической предрасположен­ности.

Выявлению СКВ способствует целый ряд неспецифических факто­ров — инсоляция, неспецифическая инфекция, введение сывороток, прием некоторых лекарственных средств (в частности, периферических вазодила-таторов из группы гидралазинов), стресс. СКВ может начаться после ро­дов, перенесенного аборта. Все эти данные позволяют рассматривать СКВ как мультифакториальное заболевание.

Патогенез.Вследствие воздействия на иммунную систему вируса (а воз­можно, и противовирусных антител) на фоне наследственной предрасполо­женности возникает дисрегуляция иммунного ответа, что приводит к ги­перреактивности гуморального иммунитета. В организме больных происхо­дит неконтролируемая продукция антител к различным тканям, клеткам, белкам организма (в том числе к различным клеточным органеллам и к ДНК). Установлено, что при СКВ вырабатываются аутоантитела только примерно к 40 из более 200 потенциальных антигенных клеточных компо­нентов. В последующем происходит образование иммунных комплексов и отложение их в различных органах и тканях (преимущественно в микро­циркуляторном русле). Характерны разнообразные дефекты иммунорегуля-ции, характеризующиеся гиперпродукцией цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10). Далее разыгрываются процессы, связанные с элиминацией фиксиро­ванных иммунных комплексов, что приводит к высвобождению лизосом-ных ферментов, повреждению органов и тканей и развитию иммунного воспаления. В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антигены, в ответ на которые формируются анти­тела, образуются новые иммунные комплексы, и, таким образом, создается порочный круг, обеспечивающий хронизацию заболевания.

Классификация. Внастоящее время в нашей стране [Насонова В.А., 1972—1986] принята рабочая классификация клинических вариантов тече­ния СКВ, учитывающая: 1) характер течения; 2) активность патологическо­го процесса; 3) клинико-морфологическую характеристику поражения ор­ганов и систем.

Характер течения болезни:

острое, подострое, хроническое (рецидивирующий полиартрит, син­дром дискоидной волчанки, синдром Рейно, синдром Верльгофа, синдром Шегрена).

Фаза и степень активности процесса.

Фаза активная: высокая активность (III), умеренная (II), минималь­ная (I).

Фаза неактивная (ремиссия).

Клинико-морфологическая характеристика поражений:

• кожи (симптом «бабочки», капилляриты, экссудативная эритема, пурпура, дискоидная волчанка и др.);

• суставов (артралгии, острый, подострый и хронический полиартрит);

• серозных оболочек (полисерозит: плеврит, перикардит, переспле-нит);

• сердца (миокардит, эндокардит, недостаточность митрального кла­пана);

• легких (острый, хронический пневмонит, пневмосклероз);

• почек (люпус-нефрит нефротического или смешанного типа; моче­вой синдром);

• нервной системы (менингоэнцефалополирадикулоневрит, полинев­рит).

Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни. Острое течение: внезапное начало — больные могут указать день, когда началась лихорадка, полиартрит, появились изменения на коже. В ближай­шие 3—6 мес развиваются полисиндромность, гломерулонефрит (люпус-нефрит), поражение ЦНС. Продолжительность заболевания без лечения не более 1—2 лет, однако при своевременном распознавании и активном ле­чении глюкокортикостероидами и многолетней поддерживающей терапии можно добиться полной ремиссии. Этот вариант болезни наблюдается пре­имущественно у подростков, детей и молодых.

Подострое течение: встречается наиболее часто, начинается как бы ис­подволь, с общих симптомов, артралгий, рецидивирующих артритов, раз­нообразных неспецифических поражений кожи. Отчетлива волнообраз-ность течения. Развернутая картина болезни формируется через 2—3, реже — через 3—4 года.

Хроническое течение: заболевание длительное время проявляется реци­дивами различных синдромов — полиартрита, реже полисерозита, синдро­мом дискоидной волчанки, синдромом Рейно. На 5—10-м году болезни присоединяются другие органные поражения (почки, легкие).

При хроническом течении болезни у 20—30 % больных развивается так называемый антифосфолипидный синдром, представляющий клинико-лабо-раторный симптомокомплекс (венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии, тромбоцитопения и разнообраз­ные поражения органов). Характерный иммунологический признак — ан­титела, реагирующие с фосфолипидами и фосфолипидсвязывающими белками (более детально о антифосфолипидном синдроме будет сказано далее).

Выделяют также три степени активности патологического процесса, т.е. выраженность потенциально обратимого иммуновоспалительного повреж­дения, определяющая характер терапии у каждого конкретного больного. Активность следует отличать от «тяжести» болезни, под которой понимают совокупность необратимых изменений, потенциально опасных для жизни больного.

Клиническая картина.Проявления болезни чрезвычайно разнообраз­ны, что определяется множественностью поражения органов и систем, характером течения, фазой и степенью активности воспалительного про­цесса.

На I этапе диагностического поиска получают информацию, на осно­вании которой можно составить представление: 1) о варианте начала за­болевания; 2) о характере течения болезни; 3) о степени вовлечения в патологический процесс тех или иных органов и систем; 4) о проводи­мом ранее лечении и его эффективности, а также возможных осложне­ниях лечения.

Варианты начала болезни могут быть разнообразными. Наиболее часто болезнь начинается с сочетания различных синдромов; моносимптомное начало, как правило, нехарактерно. В связи с этим предположение о воз­можности СКВ возникает с того момента, как у больного выявлено такое сочетание, что чрезвычайно важно для диагностики СКВ.

В раннем периоде СКВ наиболее частыми являются синдромы пораже­ния суставов, кожи, серозных оболочек, а также лихорадка. Таким обра­зом, наиболее «подозрительными» в отношении СКВ будут разнообразные сочетания: 1) лихорадка, полиартрит, трофические изменения кожи (в ча­стности, выпадение волос — алопеция); 2) полиартрит, лихорадка, пораже­ние плевры (плеврит); 3) лихорадка, трофические нарушения кожи, пора-

зкения плевры. Диагностическая значимость этих сочетаний в существен­ной мере повышается, если поражение кожи заключается в развитии эри­темы, однако в начальном периоде болезни эритема встречается лишь в 25 % случаев; все же это обстоятельство не снижает диагностического зна­чения перечисленных сочетаний.

Малосимптомное начало болезни нехарактерно, однако отмечен дебют СКВ с развития массивных отеков вследствие развития с самого начала па­тологического процесса диффузного гломерулонефрита (люпус-нефрита) нефротического или смешанного типа.

Вовлечение в патологический процесс различных органов проявляется симптомами их воспалительного поражения: артрит, миокардит, перикар­дит, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и пр.

Сведения о проводимом ранее лечении позволяют судить: 1) об его аде­кватности; 2) об остроте течения болезни и степени активности процесса (начальные дозы кортикостероидов, длительность их применения, поддер­живающие дозы, включение в лечебный комплекс цитостатиков при вы­раженных иммунных нарушениях, высокой активности люпус-нефрита и т.д.); 3) о наличии осложнений кортикостероидной и цитостатической терапии.

На I этапе могут быть сделаны определенные выводы относительно ди­агноза при длительном течении болезни, однако в дебюте болезни диагноз устанавливается на последующих этапах исследования.

На II этапе диагностического поиска можно получить много данных, свидетельствующих о поражении органов и степени их функциональной недостаточности.

Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется полиартритом, напоминающим ревматоидный артрит (РА), симметричным поражением мелких суставов кисти (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланго-вых, лучезапястных) и крупных суставов (реже). При развернутой клиниче­ской картине болезни определяется дефигурация суставов, обусловленная периартикулярным отеком. С течением болезни развиваются деформации мелких суставов. Поражение суставов может сопровождаться диффузными миалгиями, очень редко — истинным полимиозитом с отеком и слабостью мышц. Иногда возникают лишь артралгий.

Кожные покровы поражаются так же часто, как и суставы. Наиболее ти­пичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спин­ки носа («бабочка»). Повторяющие очертания «бабочки» воспалительные высыпания на носу и щеках наблюдаются в различных вариантах: 1) сосу­дистая (васкулитная) «бабочка» — нестойкое, пульсирующее, разлитое по­краснение кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливаю­щееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод) или волнении; 2) «бабочка» типа центробежной эритемы (изменения кожи ло­кализуются только в области переносицы). Кроме «бабочки», могут наблю­даться дискоидные высыпания — эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератическим нарушением и последующей атрофией кожи лица, конечностей и туловища. Наконец, у части больных наблюдают неспеци­фическую экссудативную эритему на коже конечностей, грудной клетки, признаки фотодерматоза на открытых частях тела.

К поражениям кожных покровов относят капилляриты — это мелкото­чечная геморрагическая сыпь на подушечках пальцев рук, ногтевых ложах, ладонях. Кожные поражения могут сочетаться с энантемой на твердом небе. На слизистой оболочке рта или носоглоточной области могут обнару­живаться безболезненные изъязвления.

Серозные оболочки поражаются у 90 % больных (классическая диагно­стическая триада: дерматит, артрит, полисерозит). Особенно часто выявля­ют поражение плевры, перикарда, реже — брюшины. Симптоматика плев­рита и перикардита описана в предыдущих разделах «Руководства», под­черкнем лишь ее особенности при СКВ: 1) чаще встречаются сухой плев­рит и перикардит; 2) при выпотных формах количество экссудата невелико; 3) поражение серозных оболочек длится кратковременно и обычно диагностируется ретроспективно при рентгенологическом исследо­вании по плевроперикардиальным спайкам или утолщению костальной, междолевой, медиастинальной плевры; 4) отмечается выраженная тенден­ция к развитию слипчивых процессов (всевозможные сращения и облите­рации серозных полостей).

Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ и наблюдается на различных этапах болезни.

Наиболее часто возникают перикардиты, имеющие тенденцию к реци­дивам. Значительно чаше, чем это представлялось прежде, поражается эн­докард в виде бородавчатого эндокардита (волчаночный эндокардит) на створках митрального, а также аортального или трехстворчатого клапанов. При длительном течении процесса на II этапе можно выявить признаки недостаточности соответствующего клапана (признаков стенозирования от­верстия, как правило, не отмечается).

Очаговый миокардит практически никогда не распознается, однако диффузный миокардит, протекающий тяжело, дает определенную симпто­матику (см. «Миокардит»).

Поражение сосудов может проявляться в виде синдрома Рейно: присту­пообразно развивающиеся нарушения артериального кровоснабжения кис­тей и/или стоп, возникающие под воздействием холода или волнений. Во время приступа отмечаются парестезии, кожа пальцев становится бледной и/или цианотичной, пальцы холодные. Поражаются преимущественно II—V пальцы кистей и стоп, реже другие дистальные участки тела (нос, уши, подбородок и др.).

Поражения легких могут быть обусловлены основным заболеванием и вторичной инфекцией. Воспалительный процесс в легких (пневмонит) протекает либо остро, либо тянется месяцами и проявляется, как и при пневмонии, признаками синдрома воспалительной инфильтрации легоч­ной ткани (следует отметить особенность процесса в виде малопродуктив­ного кашля в сочетании с одышкой). Другой вариант поражения лег­ких — хронические интерстициальные изменения (воспаление периваску-лярной, перибронхиальной и междольковой соединительной ткани), про­являющиеся медленно прогрессирующей одышкой и изменениями легких при рентгенологическом исследовании; физикальные изменения практиче­ски отсутствуют, так что судить о подобном поражении легких на II этапе диагностического поиска практически невозможно.

Поражение пищеварительного тракта проявляется в основном субъек­тивными признаками, выявляемыми на I этапе. При физикальном иссле­довании иногда можно обнаружить неопределенную болезненность в эпи-гастрии и в области проекции поджелудочной железы, а также стоматит. В ряде случаев развивается гепатит: при обследовании отмечают увеличе­ние печени, ее болезненность.

Наиболее часто при СКВ поражаются почки (волчаночный гломеру-лонефрит или люпус-нефрит), от эволюции которого зависит дальнейшая судьба больного. Поражение почек при СКВ может протекать в виде раз­личных вариантов, поэтому данные непосредственного обследования

больного могут широко варьировать. При изолированной патологии мо­чевого осадка не обнаруживают каких-либо изменений во время физи-кального исследования; при гломерулонефрите, протекающем с нефроти-ческим синдромом, определяются массивные отеки, нередко АГ. В случае формирования хронического нефрита с постоянной АГ выявляют увели­чение левого желудочка, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины.

Аутоиммунная тромбоцитопения (синдром Верльгофа) проявляется ти­пичными геморрагическими высыпаниями различной величины на коже внутренней стороны конечностей, груди, живота, на слизистых оболочках. Наблюдаются также кровотечения после незначительных травм, например после экстракции зуба, носовые кровотечения, изредка имеющие профуз-ный характер и приводящие к анемизации. Кожные кровоизлияния приоб­ретают со временем различную окраску (сине-зеленоватую, бурую, жел­тую). СКВ может длительно проявляться лишь синдромом Верльгофа без других типичных для СКВ клинических симптомов.

Поражение нервной системы выражено в различной степени у многих больных во всех фазах болезни, так как в патологический процесс вовлека­ются практически все отделы нервной системы. Больные предъявляют жа­лобы на головные боли типа мигрени, могут быть судорожные припадки. Возможны нарушения мозгового кровообращения (вплоть до развития ин­сульта). При непосредственном обследовании больного обнаруживают при­знаки полиневрита с нарушением чувствительности, болезненностью нерв­ных стволов, снижением сухожильных рефлексов, парестезиями. Органи­ческий мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, нарушением памяти, слабоумием.

Отмечается увеличение всех групп лимфатических узлов, селезенки, пече­ни (обычно умеренное) при генерализации процесса.

Поражение органа зрения проявляется в виде сухого кератоконъюнкти-вита, что обусловлено патологическими изменениями слезных желез и на­рушением их функции. Сухость глаз приводит к развитию конъюнктивита, эрозий роговицы или кератита с нарушением зрения.

При антифосфолипидном синдроме дополнительно к указанной клиниче­ской картине могут выявляться тромбозы — венозные (в глубоких венах нижних конечностей с повторными тромбоэмболиями легочной артерии), артериальные (в артериях головного мозга, приводящие к инсультам и транзиторным ишемическим атакам). Со стороны сердца могут выявляться клапанные пороки, внутрисердечные тромбы (имитирующие миксому серд­ца), тромбозы коронарных артерий с развитием инфаркта миокарда. Пора­жения кожи при антифосфолипидном синдроме разнообразны, наиболее частое из них — livedo reticularis.

Таким образом, после II этапа исследования выявляется полиорган-ность поражения, причем степень поражения органов весьма различна: от едва заметных клинических (даже субклинических) до выраженных, значи­тельно превалирующих над остальными, что создает предпосылки для ди­агностических ошибок вследствие интерпретации этих изменений как про­явление самостоятельных заболеваний (например, гломерулонефрита, мио­кардита, артрита).

Этап III диагностического поиска при СКВ имеет очень большое зна­чение, так как: 1) помогает поставить окончательный диагноз; 2) демонст­рирует выраженность иммунных нарушений и степень поражения внутрен­них органов; 3) выявляет степень активности патологического (волчаноч-ного) процесса.

На III этапе наибольшее значение имеют лабораторные исследования крови. Выделяют две группы показателей:

1) непосредственно имеющие диагностическое значение (обнаруживаю­щие выраженные иммунные нарушения):

а) LE-клетки (клетки красной волчанки) — зрелые нейтрофилы, фаго­
цитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под воздей­
ствием антинуклеарного фактора;

б) антинуклеарный фактор (АНФ) — гетерогенная популяция аутоанти-
тел, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра и цирку­
лирующих в крови (в высоком титре — 1:32 и выше, выявляется у 95 %
больных); отсутствие АНФ в подавляющем большинстве случаев не под­
тверждает диагноз СКВ;

в) антитела к нативной (т.е. к целой молекуле) ДНК; повышение их
концентрации коррелирует с активностью заболевания и развитием волча-
ночного нефрита;

г) антитела к Sm-ядерному антигену, Ro/L_a рибонуклеопротеину; эти
антитела рассматриваются как специфичные для СКВ (они обнаруживают­
ся методом иммунофлюоресценции в 30 %, а методом гемагглютина-
ции — в 20 % случаев);

д) феномен «розетки» — лежащие свободно измененные ядра в тканях
(гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами;

е) диагностика антифосфолипидного синдрома при СКВ основана на
определении «волчаночных антикоагулянтов» — специфических антител к
фосфолипидам, которые выявляются при определении свертываемости
крови с помощью функциональных тестов (увеличенное тромбопластино-
вое время) и антител к кардиолипину с помощью иммуноферментного ме­
тода. Сам термин «волчаночный антикоагулянт» неверен, так как главным
клиническим проявлением присутствия указанных антител является тром­
боз (а не кровотечение).

Данные антитела обнаруживаются и при так называемом первичном антифосфолипидном синдроме — самостоятельном заболевании, при кото­ром наблюдаются тромбозы, акушерская патология, тромбоцитопения, сет­чатое ливедо, аутоиммунная гемолитическая анемия.

2) Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:

а) диспротеинемия с повышением содержания ос₂- и у-глобулинов в сы­
воротке крови;

б) появление С-реактивного белка;

в) увеличение содержания фибриногена;

г) увеличение СОЭ.

При выраженных суставных поражениях может обнаруживаться в не­большом титре РФ (ревматоидный фактор) — антитело к Fc-фрагменту IgG. РФ выявляется с помощью реакции Ваалера—Розе или латекс-теста.

При исследовании периферической крови может выявляться лейкопе­ния, часто выраженная (1—1,210⁹/л крови), со сдвигом лейкоцитарной формулы крови до метамиелоцитов и миелоцитов в сочетании с лимфопе-нией (5—10 % лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромная ане­мия, в некоторых случаях — гемолитическая анемия (с желтухой, ретикуло-цитозом, положительной пробой Кумбса). Также редко наблюдается тром­боцитопения, проявляющаяся геморрагическим синдромом.

Для поражения почек характерны изменения в моче, которые можно классифицировать следующим образом [Тареева И.Е., 1983]:

1) субклиническая протеинурия (содержание белка в моче 0,5 г/сут, часто в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией);

2) более выраженная протеинурия, являющаяся выражением нефрит ческого синдрома, сопровождающего подострый или активный волчаноч­ный нефрит. Очень высокая протеинурия (как при амилоидозе) встречает­ся редко. Отмечается умеренная гематурия. Лейкоцитурия может быть следствием как волчаночного воспалительного процесса в почках, так и нередкого присоединения вторичной инфекции мочевых путей. Очень вы­сокая лейкоцитурия — следствие вторичной мочевой инфекции.

При пункционной биопсии почек выявляют неспецифические мезангио-мембранозные изменения, часто с фибропластическим компонентом. Ха­рактерным является: 1) обнаружение в препаратах свободно лежащих в по­чечной ткани измененных ядер (гематоксилиновые тельца); 2) капилляр­ные мембраны клубочков принимают вид «проволочных петель»; 3) отло­жение иммунных комплексов в виде электронно-плотных депозитов на базальной мембране клубочков в «проволочных петлях», фибриноидных

отложениях.

Рентгенологическое исследование выявляет: 1) изменения в суставах при суставном синдроме — эпифизарный остеопороз в суставах кистей и луче-запястных суставах; лишь при хроническом течении артрита и деформаци­ях отмечают сужение суставной щели с подвывихами; 2) изменения в лег­ких при развитии пневмонита; при длительном течении болезни — диско-видные ателектазы, усиление и деформацию легочного рисунка, что соче­тается с высоким стоянием диафрагмы; 3) развитие «волчаночного» порока сердца или экссудативного перикардита.

Электрокардиографическое исследование помогает обнаружить неспецифи­ческие изменения конечной части желудочкового комплекса (зубец Т и сег­мент 57), аналогичные описанным ранее при миокардите и перикардите.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга и магнитно-резонанс­ная томография (МРТ) позволяют выявить патологические изменения у больных с поражением ЦНС.

При проведении диагностического поиска необходимо определить сте­пень активности волчаночного процесса (табл. 21).

Диагностика.В случаях классического течения СКВ диагноз прост и основывается на обнаружении «бабочки», рецидивирующего полиартрита и полисерозита, составляющих клиническую диагностическую триаду, до­полняемую присутствием LE-клеток или антинуклеарного фактора в диаг­ностических титрах. Вспомогательное значение имеют молодой возраст больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, ин­соляцией, инфекцией. Значительно сложнее установить диагноз в других случаях, особенно если перечисленные выше классические диагностиче­ские признаки отсутствуют. В этой ситуации помогают диагностические критерии, разработанные Американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1982 г. и пересмотренные в 1992 г. (табл. 22).

Диагноз достоверен при наличии четырех критериев или более. Если имеется менее четырех критериев, то диагноз СКВ сомнителен и требуется динамическое наблюдение за больным. Такой подход обоснован: он четко предостерегает врача от назначения больным кортикостероидов, так как с такими же симптомами могут протекать и другие заболевания (в том числе паранеопластический синдром), при которых кортикостероиды противопо­казаны.

Дифференциальная диагностика.СКВ следует дифференцировать от це­лого ряда заболеваний. Насколько велик перечень органов и систем, во­влекаемых в патологический процесс при СКВ, настолько же обширен список заболеваний, которые могут быть ошибочно диагностированы у

«1

[Насонова В^ 1989]™ ^{аКТИВНОСТИ} патологического процесса при СКВ

Таблица 22. Диагностические критерии СКВ

 

Показатель		Степень активности
	III	II	I
Температура тела Похудение Нарушение трофики	38 °С Выраженное »	Ниже 38 °С Умеренное »	Нормальная Незначительное
Поражение кожи	«Бабочка» и эрите­ма волчаночного типа, капилляриты	Неспецифическая эритема	» Дискоидные очаги
Полиартрит	Острый, подострый	Подострый	Деформирующий,
Перикардит	Выпотной	Сухой	артралгии Адгезивный
Миокардит Волчаночный эндо-	Выраженный	Умеренный	Кардиосклероз
кардит			Митральная не­достаточность
Плеврит	Выпотной	Сухой	Адгезивный
Диффузный гломеру-лонефрит	Нефротического типа	Смешанного типа	Мочевой синдром
Поражение нервной системы	Острый энцефало-радикулоневрит	Энцефалоневрит	Полиневрит
Гемоглобин, г/л	Менее 100	100-110	120 и более
СОЭ, мм/ч	45 и более	30-40	16—20
Фибриноген, г/л
у-Глобулины, отн.%	30-35	24-25	20-23
LE-клетки	5:1000 лейкоцитов	1-2:1000 лейко-	Единичные или
Антинуклеарный фактор	1:128 и выше	цитов 1:64	отсутствуют 1:32
Антитела к ДНК (титры)	Высокое содержа­ние	Среднее	Низкое
ЦИК (циркулирую-	То же	^
щие иммунные ком-			»
плексы)

вания Яти rrSfinJ^б0ЛЬШе" ^{степени может} имитировать различные заболе-
та™ ппи ™™ ^{ОСобенно часто} встречаются в дебюте заболевания, а
оК™е * „_я^ИРУЮТ^{М п}°Р^ажении 1-2 органов (систем). Например,
ик nSS? ™* ^б°^Л'^{ЗНИ п}°Р^ажения плевры может быть расценено

или hSuLZI^^I ^{этиолоп}™; миокардит - как ревматический
бютиоует r^rnt^f ^ИИ^°^СОбеНН_т,° ^{МН0Г0 ошибок} возникает, если СКВ де-
™Г_р^У^ ^{В ПОДОбНЫХ СЛуЧаЯХ СТавяТ диагн03 ТОЛЬКО}

Фекгтио^нот^^{6 ЧаСТ}° ^ПР^{ИХ0ДИТСЯ} Дифференцировать от ревматизма, ин-
шг^ски^пия^ Т^ИТак^Хр°^{НИЧеского} ^тивного гепатита (ХАГ), гемор-
г^уппы даст (^тР^омбоЦитопенической пурпуры), других болезней из

 

 

Критерии (патология)

Определение

1. Высыпания в скуло­ вой области 2. Дискоидные высы­ пания 3. Фотосенсибилизация 4. Язвы в полости рта 5. Артрит 6. Серозит 7. Поражение почек 8. Неврологическая 9. Гематологическая 10. Иммунные наруше­ ния 11. Антинуклеарные антитела

Фиксированная эритема, плоская или приподнимаю­щаяся на скуловых дугах с распространением на но-согубные складки Эритематозные приподнимающиеся бляшки с керато­зами и атрофией Кожные высыпания в результате необычной реакции на облучение солнцем Язвы во рту или носоглоточной области, обычно без­болезненные Артрит двух или более периферических суставов без развития эрозий суставных поверхностей Плеврит, перикардит (сухой, выпотной) Персистирующая протеинурия (содержание белка бо­лее 500 мг/сут) Судороги и психоз (не связанные с приемом лекарст­венных средств или с метаболическими нарушениями вследствие уремии, электролитного дисбаланса) Гемолитическая анемия Лейкопения (число лейкоцитов менее 4-109/л) Лимфопения (число лимфоцитов менее 1,5 109/л) при 20 исследованиях и более Тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 10 109/л), не связанная с приемом лекарственных препаратов Положительный LE-клеточный тест Антитела к ДНК и нативной ДНК в повышенных титрах Повышение титра антител, связанное или не связан­ное с приемом лекарственных препаратов, способных вызвать лекарственную волчанку

Необходимость дифференциации с ревматизмом возникает, как прави­ло, у подростков и юношей в дебюте заболевания при наличии артрита и лихорадки. Ревматический артрит отличается от волчаночного большей остротой проявлений, преимущественным поражением крупных суставов, скоротечностью. Не следует придавать дифференциально-диагностическое значение предшествующей инфекции — ангине, поскольку она может явиться неспецифическим фактором, вызывающим клинические признаки СКВ. Диагноз ревматизма становится достоверным с момента появления признаков поражения сердца (ревмокардит); последующее динамическое наблюдение позволяет выявить формирующийся порок сердца, тогда как при СКВ, если и возникает недостаточность митрального клапана, то она выражена незначительно, без отчетливых гемодинамических нарушений, митральная регургитация выражена нерезко. В отличие от СКВ в острой стадии ревматизма отмечается лейкоцитоз; LE-клетки, АНФ не обнаружи­ваются.

Дифференциальный диагноз между СКВ и ревматоидным артритом труден в начальной стадии болезни из-за сходства клинической симптома­тики: симметричного поражения мелких суставов кисти, вовлечения в про-

цесс других суставов, «утренней скованности». Дифференциация основы­вается на преобладании при РА в пораженных суставах пролиферативного компонента, раннего развития гипотрофии мышц, приводящих в движение пораженные суставы, стойкости поражений суставов. Эрозии суставных поверхностей отсутствуют при СКВ, но являются характерным признаком РА. Ревматоидный фактор (РФ) в высоком титре характерен для РА, при СКВ он обнаруживается редко и в невысоком титре. Исключительно сло­жен дифференциальный диагноз СКВ и висцеральной формы РА. Облег­чающим обстоятельством является то, что уточненная диагностика в обоих случаях не влияет на характер лечения (кортикостероидная терапия).

При хроническом активном гепатите (ХАГ) могут развиваться систем­ные проявления в виде лихорадки, артрита, плеврита, кожных высыпа­ний, гломерулонефрита; обнаруживаются лейкопения, тромбоцитопения, LE-клетки, АНФ. При дифференциации следует учесть: 1) ХАГ развива­ется чаще в среднем возрасте; 2) в анамнезе больных ХАГ имеется ост­рый вирусный гепатит; 3) при ХАГ выявляются выраженные изменения структуры и функции печени — цитолитический и холестатический син­дромы, признаки печеночной недостаточности, гиперспленизм, а затем и портальная гипертензия; 4) при СКВ поражение печени не слишком час­тое и протекает в виде гепатита легкого течения (с умеренными призна­ками цитолитического синдрома); 5) при ХАГ выявляются различные маркеры вирусного поражения печени (противовирусные антитела и сам вирусный антиген).

При инфекционном эндокардите (первичном) быстро выявляют пораже­ние сердца (недостаточность аортального или митрального клапана), отчет­ливый эффект антибиотической терапии, LE-клетки, антитела к ДНК, АНФ, как правило, не обнаруживаются. Своевременно проведенный посев крови позволяет обнаружить рост патогенной микрофлоры.

При тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптомати­ческой) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, нет лихо­радки, типичных лабораторных признаков (LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК).

Наиболее сложна дифференциация с другими нозологическими формами из группы ДЗСТ. Такие заболевания, как системная склеродермия и дермато-миозит, могут иметь много общих черт с СКВ; сложность диагностики усу­губляется возможностью обнаружения при этих заболеваниях АНФ и LE-клеток (хотя и в меньшем титре). Основой дифференциации является более частое и более выраженное поражение внутренних органов (в особенности почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при ССД, чет­кий миопатический синдром при ДМ. Однако в ряде случаев только дли­тельное динамическое наблюдение за больным позволяет поставить правиль­ный диагноз. Иногда на это уходит много месяцев и даже лет, особенно при хроническом течении СКВ с минимальной степенью активности.

Формулировка развернутого клинического диагнозаСКВ учитывает все рубрики, приведенные в рабочей классификации заболевания; диагноз должен отражать: 1) характер течения болезни (острое, подострое, хрони­ческое). При хроническом течении (обычно моно- или олигосиндромное) следует указать ведущий клинический синдром; 2) активность процесса; 3) клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности (например, при лю­пус-нефрите — стадия почечной недостаточности, при миокардите — нали­чие или отсутствие сердечной недостаточности, при поражении лег­ких — наличие или отсутствие дыхательной недостаточности и пр.); 4) ука-

зание на проводимую терапию (например, кортикостероидами); 5) ослож­нения терапии (если они имеются).

Лечение.Учитывая патогенез болезни, больным СКВ показана ком­плексная патогенетическая терапия, задачами которой являются: 1) подав­ление иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии (неконтро­лируемого иммунного ответа); 2) предупреждение осложнений иммуносу­прессивной терапии; 3) лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии; 4) воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы; 5) удаление из организма циркулирующих иммунных комплексов и антител.

Прежде всего необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию, активно лечить сопутствующие инфекции, потреблять пищу с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D. В период обострения болезни и на фоне лечения цитостатическими препаратами необходима активная кон­трацепция. Не следует принимать контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они вызывают обострение болезни.

Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексной патоло­гии при лечении СКВ используют основные иммуносупрессоры: кортико-стероиды, цитостатические препараты, аминохинолиновые производные. Длительность лечения, величина, выбор препарата, а также поддерживаю­щие дозы определяются: 1) степенью активности заболевания; 2) характе­ром течения (острота); 3) обширностью вовлечения в патологический про­цесс внутренних органов; 4) переносимостью кортикостероидов или цито-статиков и наличием (или отсутствием) осложнений иммуносупрессивной терапии; 5) наличием противопоказаний.

В начальных стадиях болезни с признаками минимальной активности процесса и преобладанием в клинической картине поражения суставов мож­но назначать НПВП, однако даже при минимальной активности патологиче­ского процесса средством выбора являются ГКС. Больные должны находить­ся на диспансерном учете с тем, чтобы при первых же признаках обострения заболевания врач своевременно мог назначить кортикостероидную терапию.

При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи можно применять 0,25 г/сут хингамина (делагила, резохина) или гид-роксихлорохина (плаквенила) в течение многих месяцев. При появлении признаков генерализации процесса (вовлечение в патологический процесс внутренних органов), а также признаков активности необходимо немедлен­но перейти на более действенную иммуносупрессивную терапию ГКС.

Таким образом, основным методом лечения СКВ является кортикосте­роидная терапия; при ее проведении следует придерживаться следующих принципов:

1) начинать лечение только при достоверном диагнозе СКВ (при подоз­рении на СКВ кортикостероиды назначать не следует);

2) доза ГКС должна быть достаточной для подавления активности па­тологического процесса;

3) лечение «подавляющей» дозой следует проводить до наступления вы­раженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нормали­зация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, положи­тельная динамика органных изменений), обычно для этого требуется при­близительно 2 мес;

4) после достижения эффекта следует постепенно переходить на под­держивающие дозы;

5) обязательна профилактика осложнений кортикостероидной терапии.

S47

Терапия ГКС показана при II и III степени активности патологическо­го процесса, что всегда бывает при подостром и остром течении СКВ. Больным со II степенью активности назначают средние дозы (< 40 мг/сут) в течение 3—5 нед с постепенным сниженим дозы до минимальной под­держивающей.

При IIIстепени назначают большие дозы [1 мг/(кгсут) и более]. Дли­тельность приема больших доз составляет 4—12 нед. Уменьшение дозы следует проводить медленно, под тщательным клинико-лабораторным кон­тролем, а поддерживающие дозы препаратов (10—15 мг) следует принимать многие годы.

Для предупреждения побочных действий ГКС применяют: 1) препараты калия (оротат калия, хлорид калия, панангин); 2) анаболические препара­ты (метандростенолон по 5—10 мг); 3) мочегонные (салуретики); 4) гипо­тензивные средства (ингибиторы АПФ); 5) антацидные препараты.

При развитии тяжелых осложнений назначают: 1) антибиотики (при вторичной инфекции); 2) противотуберкулезные препараты (при развитии туберкулеза, чаще всего легочной локализации); 3) препараты инсулина, диету (при развитии сахарного диабета); 4) противогрибковые средства (при кандидозе); 5) курс противоязвенной терапии (при появлении «стеро­идной» язвы).

Во время кортикостероидной терапии возникают ситуации, когда необ­ходимо введение экстравысоких доз преднизолона (1000 мг внутривенно капельно в течение 30 мин в течение 3 дней): 1) резкое увеличение («всплеск») активности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, адекватно проводимую терапию; 2) резистентность к дозам, с помощью ко­торых ранее достигали положительного эффекта; 3) выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васку-лит, цереброваскулит).

Полагают, что подобная пульс-терапия приостанавливает образование иммунных комплексов за счет торможения синтеза антител к ДНК. Вы­званное кортикостероидами понижение уровня антител к ДНК ведет к об­разованию иммунных комплексов меньших размеров за счет диссоциации более крупных.

Значительное подавление активности процесса после проведения пульс-терапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддержи­вающие дозы кортикостероидов. Пульс-терапия наиболее успешна у боль­ных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.

Лечение ГКС не всегда оказывается успешным, что обусловливается: 1) необходимостью снижения дозы при развитии осложнений (хотя такая терапия эффективна у данного больного); 2) непереносимостью препара­тов; 3) резистентностью к терапии кортикостероидами (выявляется обычно достаточно рано). В подобных случаях (особенно при развитии пролифера-тивного или мембранозного люпус-нефрита) назначают цитостатики: цик-лофосфамид (болюсное введение в дозе 0,5—1 г/м² внутривенно ежемесяч­но в течение не менее 6 мес, а затем каждые 3 мес в течение 2 лет) в соче­тании с 10—30 мг/сут преднизолона. В дальнейшем можно возратиться к терапии ГКС, так как резистентность к ним обычно исчезает.

Для лечения менее тяжелых, но резистентных к ГКС проявлений бо­лезни назначают азатиоприн [1—4 мгДкгсут)] или метотрексат (примерно 15 мг/нед) и циклоспорин [менее 5 мгДкгсут)] в сочетании с невысокими дозами преднизолона (10—30 мг/сут).

Критериями оценки эффективности применения цитостатиков служат. 1) уменьшение или исчезновение клинических признаков; 2) исчезнове-

ние стероидорезистентности; 3) стойкое снижение активности процесса; 4) предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.

Осложнения цитостатической терапии: 1) лейкопения; 2) анемия _и тромбоцитопения; 3) диспепсические явления; 4) инфекционные ос­ложнения.

При появлении лейкопении (лейкоцитов менее 3,0 10⁹/л) дозу препара­та следует снизить до 1 мг/кг, а при дальнейшем нарастании лейкопении препарат отменяют и увеличивают дозу преднизолона на 50 %.

В последние годы широкое распространение получили экстракорпо­ральные методы лечения — плазмаферез, гемосорбция. Эти методы позво­ляют удалять из организма циркулирующие иммунные комплексы, повы­шать чувствительность клеточных рецепторов к ГКС, уменьшать интокси­кацию. Их применяют при генерализованном васкулите, тяжелом орган­ном поражении (люпус-нефрит, пневмонит, цереброваскулит), а также при выраженных иммунных нарушениях, плохо поддающихся кортикостероид­ной терапии.

Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульс-терапией или же самостоятельно, если пульс-терапия неэффективна. Сле­дует отметить, что при цитопеническом синдроме экстракорпоральные ме­тоды не используют.

У больных с высоким уровнем антифосфолипидных антител в сыворот­ке крови (но без клинических проявлений антифосфолипидного синдрома) применяют небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут). При достоверном антифосфолипидном синдроме (с клиническими проявления­ми) назначают гепарин и малые дозы аспирина.

Прогноз. Впоследние годы в связи с эффективными методами лечения прогноз улучшился (примерно у 90 % больных удается добиться ремиссии). Однако у 10 % больных, особенно при поражении почек (смерть наступает вследствие прогрессирования ХПН) или при цереброваскулите, прогноз неблагоприятен.

Профилактика.Своевременная адекватная терапия обеспечивает преду­преждение рецидивов болезни. Для первичной профилактики вьщеляют группу «угрожаемых» лиц, к которым относятся прежде всего родственни­ки больных, а также лица, страдающие изолированным кожным поражени­ем (дискоидная волчанка). Эти лица должны избегать инсоляции, переох­лаждения, не должны подвергаться прививкам, им не показаны грязелече­ние и другие бальнеопроцедуры.

Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) — системное заболевание соединитель­ной ткани и мелких сосудов, характеризующееся воспалением и распро­страненными фиброзно-склеротическими изменениями кожи и висцераль­ных органов. Это определение болезни отражает существо ССД — фиброз­ную «трансформацию» соединительной ткани, являющейся «каркасом» внутренних органов, составным элементом кожи и кровеносных сосудов. Подобное безудержное развитие фиброза связано с избыточным коллаге-нообразованием в связи с нарушением функционирования фибробластов.

Частота болезни колеблется от 0,6 до 19 на 1 млн населения в год. Забо­левание чаще встречается у женщин (соотношение 3:1) в возрасте 30—60 лет.

Этиология.Причина развития болезни неизвестна. Придается значение вирусам, так как имеются косвенные свидетельства о их роли в возникно-

а 23. ПАТОГЕНЕЗ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ

вении ССД: обнаружены вирусоподобные включения в пораженных тканях и повышенные титры антивирусных антител. Установлена семейно-генети-ческая предрасположенность к ССД, так как у родственников больных об­наруживают изменения белкового обмена в виде гипергаммаглобулинемии, синдром Рейно, а иногда и ССД.

К неблагоприятным факторам, способствующим проявлению болез­ни и ее обострениям, следует отнести факторы внешней среды (длитель­ный контакт с поливинилхлоридом, кремниевой пылью), лекарственные средства (блеомицин, L-триптофан), а также охлаждение, травмы, нару­шение нейроэндокринных функций, профессиональный фактор в виде вибрации.

Патогенез.В основе патогенеза лежит нарушение процесса взаимодей­ствия различных клеток (эндотелиальных, гладкомышечных клеток сосуди­стой стенки, фибробластов, Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, тучных кле­ток, эозинофилов) друг с другом и с компонентами соединительнотканно­го матрикса. Результатом всего перечисленного является селекция популя­ции фибробластов, устойчивых к апоптозу и функционирующих в автономном режиме максимальной синтетической активности, что активи­рует неофибриллогенез и способствует изменению гликопротеидов основ­ного вещества соединительной ткани. В результате развиваются фиброзно-склеротические изменения соединительной ткани. Параллельно происхо­дит дисрегуляция иммунного ответа организма на внедрение вируса, что проявляется гиперпродукцией антител к собственным тканям (аутоантите-ла). Затем формируются иммунные комплексы, оседающие в микроцирку-ляторном русле и внутренних органах, что приводит к развитию иммунно­го воспаления, однако выраженность иммунных и аутоиммунных наруше­ний при ССД не столь велика, как при СКВ.

Фиброзно-склеротические изменения соединительной ткани, пораже­ние сосудов и внутренних органов (на основе иммунного воспаления) обусловливают многообразие клинических проявлений заболевания (схе­ма 23).

Классификация.В нашей стране принята рабочая классификация ССД, учитывающая характер течения, стадию развития болезни и клинико-мор-фологическую характеристику поражения органов и систем.

Характер течения.

Быстропрогрессирующее.

Хроническое.

Стадия: I. Начальная. II. Генерализованная.

III. Терминальная.

Клинике-морфологическая характеристика поражения.

Кожа и периферические сосуды (плотный отек, индурация, гиперпиг­ментация, телеангиэктазии, синдром Рейно).

Опорно-двигательный аппарат (артралгии, полиартрит, псевдоартрит, полимиозит, кальциноз, остеолиз).

Сердце (миокардиодистрофия, кардиосклероз, порок сердца — чаше всего недостаточность клапана).

Легкие (интерстициальная пневмония, склероз, адгезивный плеврит).

Пищеварительная система (эзофагит, дуоденит, спруподобный син­дром).

Почки (истинная склеродермическая почка, хронический диффузны гломерулонефрит, очаговый гломерулонефрит).

Нервная система (полиневрит, нейропсихические расстройства, вегета­тивные нарушения).

В последние годы стали выделять «пресклеродермию», «диффузную кожную склеродермию», «ограниченную (лимитированную) склеродер­мию», включающую синдром CREST (об этом синдроме будет сказано ниже), и «склеродерму без склеродермии» (этот вариант весьма редок — не более 5 % от числа всех больных с ССД).

Для хронического течения (наиболее частого при ССД) характерны прогрессирующие вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и обусловленные ими трофические расстройства, что является единственным проявлением заболевания в течение многих лет. В дальнейшем присоеди­няются уплотнение кожи и периартикулярных тканей с образованием ос-теолиза и медленно прогрессирующие склеротические изменения внутрен­них органов (пищевода, сердца, легких).

Быстропрогрессирующее течение характеризуется тяжелыми фиброзны­ми периферическими и висцеральными поражениями уже в первый год бо­лезни и нередким поражением почек по типу истинной склеродермической Почки (что является наиболее частой причиной смерти больных).

Учитывая прогрессирующий характер болезни, для оценки эволюции и степени нарастания патологического процесса выделяют три стадии те­чения.

Стадия I — начальных проявлений — преимущественно суставные изменения при подостром течении и вазоспастические — при хроническом.

Стадия II— генерализации процесса — полисиндромность и поли­системность поражения многих органов и систем.

Стадия III— терминальная — преобладание тяжелых склеротиче­ских, дистрофических или сосудисто-некротических процессов, нередко с отчетливыми нарушениями функции одного или нескольких органов.

Клиническая картина.Болезнь отличается полиморфностью и полисин-дромностью, отражая генерализованный характер заболевания в целом. Практически нет органа или системы, которые не вовлекаются в патологи­ческий процесс.

На I этапе диагностического поиска получают информацию, на основа­нии которой можно составить представление о диагнозе и варианте начала болезни, характере течения процесса, вовлечении в патологический про­цесс различных органов, проводимом ранее лечении и его эффективности, а также осложнениях.

Чаще болезнь начинается с поражения кожи, затем постепенно присое­диняется поражение органов (типичная форма); в других случаях (атипич­ная форма) в клинической картине с самого начала доминирует поражение внутренних органов при минимальных кожных проявлениях, что затрудня­ет диагностику. По мере течения болезни можно составить представление о характере течения (острое, подострое, хроническое).

Жалобы больных при вовлечении в патологический процесс внутрен­них органов соответствуют субъективным симптомам при том или ином их поражении (плеврит, артрит, синдром Рейно, дуоденит и пр.). Вместе с тем больные могут предъявлять жалобы, наиболее часто встречающиеся имен­но при ССД: затруднение глотания и поперхивания при глотании (в ре­зультате поражения верхней части пищевода). Вазоспастические наруше­ния при синдроме Рейно не ограничиваются пальцами рук, а распростра­няются на кисти, стопы, нередко больные испытывают чувство онемения в области губ, какой-либо части лица, кончика языка, предъявляют жалобы на сухость слизистой оболочки рта, конъюнктивы, невозможность плакать («нет слез»). Поражение кожи лица проявляется ощущением «стянутости» кожи и рта (трудно открыть рот). Как правило, температура тела не повы­шена. Похудение (иногда значительное) отмечается обычно при прогресси-ровании и генерализации болезни.

После I этапа (при длительном течении ССД) можно сделать предвари­тельное заключение о диагнозе, однако в самом начале болезни сделать это бывает крайне трудно, так как проявления ССД существенно напоминают другие заболевания из группы диффузных заболеваний соединительной ткани (СКВ, РА, ДМ), а при моно(олиго)синдромности — другие заболева­ния, характеризующиеся поражением лишь одного органа (сердце, легкие и пр.).

На IIэтапе диагностического поиска получают данные, свидетельст­вующие о поражении органов и систем и их функциональной недостаточ­ности. При развернутой клинической картине болезни поражение кожи на­блюдается у подавляющего большинства больных и выражается в последо­вательном развитии отека, индурации, а затем атрофии (с преимуществен­ной локализацией на лице и кистях). Возможны также трофические изменения кожи в виде депигментации, подчеркнутого сосудистого рисун­ка и телеангиэктазий. Поражение слизистых оболочек выражается в повы­шенной сухости. На коже могут появляться изъязвления, гнойничковая сыпь; волосы выпадают, ногти деформируются. В конечной стадии болез-

ни кожа лица становится плотной, не берется в складку, лицо амимично, маскообразно. Характерная форма рта: губы тонкие, собраны в нерасправ-ляюшиеся складки, постепенно теряется способность широко раскрывать рот (симптом «кисета»).

Вазоспастические изменения при синдроме Рейно в виде побеления кожной поверхности отмечаются в области лица, губ, кистей и стоп.

Изменение суставов проявляется в их дефигурации за счет преимущест­венного поражения периартикулярных тканей, а также истинного склеродер-мического полиартрита с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений. Характерно развитие «склеродер-мической кисти»: укорочение пальцев (вследствие остеолиза ногтевых фа­ланг), истончение их кончиков, деформация ногтей, легкие сгибательные контрактуры. Такую кисть сравнивают с птичьей лапой (склеродактилия).

Поражение мышц, морфологически представляя собой фиброзный ин-терстициальный миозит или миозит с дистрофическими и некротическими изменениями, выражается в миастеническом синдроме, атрофии, уменьше­нии мышечной массы и нарушении движений. В мышцах возможны болез­ненные уплотнения (кальцинаты). Особенно часто отложения солей каль­ция наблюдаются в мягких тканях пальцев рук.

Поражение пищеварительного тракта: эзофагит, дуоденит, синдром на­рушенного всасывания или упорные запоры — в основном выявляется на I и IIIэтапах диагностического поиска.

Поражение органов дыхания выражается в виде пневмонита, протекаю­щего остро или хронически, вяло. Физикальные данные крайне скудны, в выраженных случаях выявляют только эмфизему легких. Значительно большую информацию дает рентгенологическое исследование, оказываю­щее существенную помощь при выявлении двустороннего базального пневмосклероза, характерного для ССД.

При выраженном пневмосклерозе и длительном его существовании раз­вивается легочная гипертензия, приводящая вначале к гипертрофии право­го желудочка, а затем к его недостаточности. Легочная гипертензия прояв­ляет себя цианозом, акцентом IIтона во втором межреберье слева от гру­дины, одышкой, резким снижением толерантности к физической нагрузке, резким усилением пульсации в эпигастрии (обусловленной гипертрофией правого желудочка).

Поражение сердца занимает основное место среди висцеральных прояв­лений ССД как по частоте, так и по влиянию на исход болезни. Для ССД характерен так называемый первичный кардиосклероз, не связанный с предшествующими некротическими или воспалительными изменениями миокарда. Отмечают увеличение сердца (иногда значительное), а также на­рушения сердечного ритма (экстрасистолия или мерцательная аритмия). Поражение эндокарда приводит к развитию порока сердца, практически всегда — к митральной недостаточности. Сочетание кардиосклероза и мит­ральной недостаточности может обусловить в ряде случаев развитие сер­дечной недостаточности со всеми характерными ее признаками. Перикар­дит при ССД наблюдается редко и протекает чаще как сухой.

Поражение мелких сосудов — «склеродермическая ангиопатия» — прояв­ляется в виде вазомоторных нарушений (синдром Рейно) и характеризую­щихся пароксизмальным вазоспазмом с характерной последовательностью изменений окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение) и со­провождающихся ощущением напряжения и болезненностью. В выражен­ных случаях синдром Рейно приводит к кровоизлияниям, некрозу тканей пальцев, телеангиэктазиям.

Поражение почек при ССД (у 80 % больных) обусловлено патологией сосудов (но не развитием фиброза). Наиболее тяжелое проявление — скле-родермический почечный криз, обычно развивающийся в первые 5 лет бо­лезни у больных с диффузной формой ССД и проявляющийся в виде зло­качественной АГ (АД > 170/130 мм рт. ст.), быстропрогрессирующей по­чечной недостаточности, гиперренинемии (у 90 % больных) и неспецифи­ческих признаков (одышка, головные боли, судороги). При поражении почек (изолированная патология мочевого осадка) физическое исследова­ние не выявляет никаких существенных патологических признаков.

В основе поражения нервной системы лежат сосудистые, дистрофиче­ские и фиброзные изменения, проявляющиеся симптоматикой полиневри­та с нарушением рефлексов и чувствительности.

Таким образом, после II этапа выявляется полиорганность поражения с преимущественным поражением кожи и ее дериватов. Степень выявленных изменений весьма различная — от субклинических до значительно выра­женных. Возможность постановки диагноза ССД при преимущественном поражении кожи более высокая, чем в случаях преобладания висцеральных поражений. В последнем случае имеются предпосылки для диагностиче­ских ошибок, если на первый план выступает поражение какого-нибудь одного органа (почки, сердце).

На III этапе диагностического поиска можно: 1) определить степень ак­тивности процесса; 2) уточнить выраженность поражения внутренних орга­нов; 3) провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями из группы хронических диффузных поражений соединительной ткани.

В определении степени активности наибольшее значение имеют неспе­цифические острофазовые показатели, к которым относятся: а) диспротеи-немия с повышением уровня а₂- и у-глобулинов; б) появление СРВ; в) уве­личение содержания фибриногена; г) повышение СОЭ.

О наличии и выраженности иммунных нарушений можно судить по об­наружению ревматоидного фактора (выявляется в 40—50 % случаев), анти-нуклеарных антител (в 30—80 %), LE-клеток (в 2—7 % случаев). В отличие от СКВ все эти показатели при ССД выявляются в значительно меньшем титре и реже.

Наибольшее диагностическое значение придают так называемым скле-родермическим антителам:

• антитело Scl-70 выявляют чаще при диффузных формах ССД (40 %); присутствие данного антитела в сочетании с носительством HLA-DR3/DRw52 является прогностически неблагоприятным фактором у боль­ных с синдромом Рейно, увеличивая риск развития легочного фиброза при ССД в 17 раз;

• антитело к центромере (центромера является элементом хромосомы) обнаруживают у 205 больных (большинство из них имеет признаки CREST-синдрома).

Из прочих показателей, указывающих на нарушение обмена коллагена, следует отметить увеличение содержания оксипролина в моче и крови.

При поражении почек наблюдается выраженная в той или иной степе­ни протеинурия в сочетании с минимальными изменениями мочевого осад­ка (микрогематурия, цилиндрурия). При «истинной склеродермическои почке» (развитие некрозов почечной ткани вследствие поражения почеч ных сосудов) может возникнуть острая почечная недостаточность с уъош-чением содержания в крови мочевины и креатинина. В целом же при ССД отмечается диссоциация между выявляемыми при пункционной биопсии выраженными морфологическими изменениями почечной ткани и сосуд<

и сравнительно умеренными клиническими (в том числе лабораторными) проявлениями поражения почек. Если вследствие поражения почек разви­вается АГ, то отмечаются изменения глазного дна (сужение артерий и рас­ширение вен).

При поражении сердца на ЭКГ — неспецифические изменения конеч­ной части желудочкового комплекса (снижение амплитуды и инверсия зуб­ца 7), иногда нарушения внутрижелудочковой проводимости. Рентгеноло­гически определяется увеличение сердца. Рентгенография помогает обнару­жить кальцинацию мышц и мягких тканей пальцев кисти, а также диффе­ренцировать изменения суставов при ССД от изменений при РА (при ССД не выявляются эрозии суставных поверхностей). В 60—70 % случаев на рентгенограмме отмечается поражение пищеварительного тракта, особенно пищевода и кишечника. Изменения пищевода выражаются в виде диффуз­ного его расширения в сочетании с сужением в нижней трети, ослаблени­ем перистальтики и некоторой ригидностью стенок.

При биопсии кожи, синовиальной оболочки и