СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙСтр 1 из 57Следующая ⇒
Для студентов медицинских вузов В.И. Маколкин, С.И.Овчаренко Внутренние болезни Издание четвертое, переработанное и дополненное
Рекомендовано Управлением научных и образовательных медицинских учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов
Маколкин В.И., Овчаренко СИ. М16 Внутренние болезни: Учебник. — 4-е изд., перераб. и доп.— М.: Медицина, 1999.— 592 с: ил.— (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов) ISBN 5-225-04376-3 В четвертое издание учебника (третье вышло в 1994 г.) внесены изменения и дополнения, которые отражают современные принципы диагностики и лечения внутренних болезней. Список контрольных вопросов и задач расширен и дополнен. ББК54.1 ISBN 5-225-04376-3 © Издательство «Медицина», 1989 © Маколкин В.И., Овчаренко СИ., 1999 Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя. ОГЛАВЛЕНИЕ Список принятых сокращений.................................................. 4 Предисловие............................................................................... 6 Введение .................................................................................... 7 Глава I. Болезни органов дыхания.................................... 14 Глава II. Болезни органов кровообращения....................... 99 Глава III. Болезни органов пищеварения................... 258 Глава IV. Болезни почек................................. :.................... 369 Глава V. Болезни системы крови....................................... 403 Глава VI. Системные васкулиты........................................... 487 Глава VII. Диффузные заболевания соединительной ткани 509 Глава VIII. Болезни суставов.................................................. 540 Заключение.............................................................................. 572 Ответы на вопросы и задачи................................................... 577 Предметный указатель.................................................. . . . . 579 СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление АДГ — антидиуретический гормон АЛТ — аланинаминотрансфераза АНФ — антинуклеарный фактор ACT — аспартатаминотрансфераза БА — бронхиальная астма ГБ — гипертоническая болезнь ГД — геморрагический диатез ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия ГН — гломерулонефрит ГНТ — гиперчувствительность немедленного типа ДКМП — дилатационная кардиомиопатия ДМ — дерматомиозит ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ДОА — деформирующий остеоартроз ЖДА — железодефицитная анемия ЖПТ — желудочковая пароксизмальная тахикардия ИБС — ишемическая болезнь сердца ИГСС — идиопатический (изолированный) гипертро ИМ — инфаркт миокарда ИЭ — инфекционный эндокардит КОС — кислотно-основное состояние КФК — креатинфосфокиназа ЛДГ — лактатдегидрогеназа Л С — легочное сердце ЛФК — лечебная физкультура МА — мерцательная аритмия НПП — нестероидные противовоспалительные пре НЦД — нейроциркуляторная дистония НЯК — неспецифический язвенный колит ОГН — острый гломерулонефрит ОЛ — острый лейкоз П — пневмония ПТ — пароксизмальная тахикардия ПТП — псевдотуморозный панкреатит РА — ревматоидный артрит РКМП — рестриктивная кардиомиопатия РНК — рибонуклеиновая кислота РСК — реакция связывания комплемента РТГА — реакция торможения гемагглютинации РФ — ревматоидный фактор СВПТ — суправентрикулярная пароксизмальная тахи С Г — симптоматические артериальные гипертензии СКВ — системная красная волчанка СРВ — С-реактивный белок ССД — системная склеродермия УП — узелковый периартериит ХАГ — хронический активный гепатит ХАИ Г — хронический аутоиммунный гепатит ХБ — хронический бронхит ХБП — хронический болевой панкреатит ХБХ — хронический бескаменный холецистит ХГ — хронический гастрит ХГН — хронический гломерулонефрит ХЛЛ — хронический лимфолейкоз ХЛП — хронический латентный (безболевой) панкре ХМЛ — хронический миелолейкоз ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания ХСН — хроническая сердечная недостаточность ХП — хроническая пневмония ХПГ — хронический персистирующий гепатит ХПН — хроническая почечная недостаточность ХрИБС — хроническая ишемическая болезнь сердца ХРП — хронический рецидивирующий панкреатит XX Г — хронический холестатический гепатит ХЭ — хронический энтерит ЦП — цирроз печени ЭИТ — электроимпульсная терапия ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопан- Я Б — язвенная болезнь ПРЕДИСЛОВИЕ Все предыдущие издания учебника (1-е изд. — в 1987 г., 2-е — в 1989 г., 3-е изд. — в 1994 г.) были положительно встречены медицинской общественностью и студентами медицинских вузов и расходились сразу же после выхода в свет. Это убедило авторов в правомерности избранного ими подхода к изложению фактического материала, направленного на скорейшее формирование у студентов клинического мышления. В то же время за период, прошедший после выхода в свет 3-го издания, появились новые данные по этиологии, патогенезу, классификации, дифференциальной диагностике и лечению многих заболеваний внутренних органов. Это потребовало коррекции практически всех разделов данного учебника с учетом современных взглядов на рассматриваемые проблемы. Так, в частности, значительной переработке подверглись разделы, посвященные пневмониям, бронхиту, особенно бронхиальной астме (учитывая существование Международного консенсуса по бронхиальной астме), болезням органов пищеварения (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический гепатит и цирроз печени), гипертонической и ишемической болезням сердца, идиопатическим кардиомиопатиям, хроническому гломерулонефриту и амилоидозу почек, болезням системы крови. В отдельные главы выделены диффузные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты. В главу «Болезни суставов» добавлена болезнь Бехтерева. Со значительными сложностями столкнулись авторы при написании разделов, посвященных гипертонической болезни, неспецифических миокардитов, хронических гастритов, гепатитов, циррозов печени и гломерулонефритов, поскольку многие классификации, принятые в мире, не всегда можно использовать в отечественной практике (например, классификация хронических гепатитов основана на вирусологическом и морфологическом принципах, классификация гломерулонефритов — исключительно на морфологическом). В связи с этим авторы несколько упростили классификации, сделав их приемлемыми для использования в практической работе. Мы полагаем, что подобный подход вполне правомерен и рационален, особенно в процессе преподавания и дальнейшей практической работе студентов. С учетом современных требований к тестовому контролю переработаны контрольные вопросы и клинические задачи. Подверглась переработке и структура учебника. Авторы выражают признательность читателям за ценные замечания и советы. Большинство предложений, сделанных преподавателями медицинских вузов, практическими врачами и студентами, учтены при подготовке 4-го издания учебника. Чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, проф. В. И. Маколкин Д-р мед.наук, проф. СИ. Овчаренко ВВЕДЕНИЕ Главное условие эффективного лечения заболевшего человека — правильное распознавание его болезни. Следует иметь в виду, что у разных людей одна и та же болезнь протекает по-разному. Это обусловлено индивидуальными особенностями организма. В связи с этим правильное распознавание болезни возможно лишь на основе строго научных фактов, которыми располагает врач. Эти факты, характеризующие отклонения от нормального функционирования различных органов и систем, врач устанавливает при систематическом обследовании больного. Информацию о таких отклонениях можно получить из трех источников. 1. Беседа с больным (изучение жалоб, анамнеза болезни, анамнеза 2. Непосредственное (физическое) обследование больного: осмотр, 3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования После сбора информации делают диагностическое заключение, а затем формируют развернутый клинический диагноз. Следовательно, каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции. Таким образом, три источника получения информации и выводы, которые делает врач после получения информации, можно условно рассматривать как три этапа диагностического поиска. Первый этап диагностического поиска— выяснение жалоб, анамнеза болезни и жизни больного — является весьма существенным этапом для диагностики, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов, а затем логичное изложение материала, свободное от ненужной детализации или краткости — есть залог грамотной и точной диагностики. История настоящего заболевания описывается с момента появления первых симптомов («дебют» болезни). Следует особо подчеркнуть, что анамнез болезни — отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники либо этапов стационарного лечения. Главное в данном разделе — отразить динамику развития болезни от ее начальных проявлений до появления типичных клинических синдромов и симптомов, осложнений, частоты и длительности периодов обо- стрения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в процессе лекарственной или немедикаментозной терапии (физиопроцедуры, санаторное лечение, массаж, ЛФК), влияние на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания, вредных привычек. В процессе работы следует тщательно изучить имеющуюся у больного медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки, эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию (шумы в сердце, гепатомегалия, асцит и т.д.), выявить изменения при ла-бораторно-инструментальном исследовании (анемия, увеличение СОЭ), эффект терапии, дозы и количество ряда лекарственных препаратов (глю-кокортикоиды и т.д.). При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме («стереотипно»), можно не перечислять аналогичную симптоматику несколько раз, а описать типичную картину, затем отметить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, ежегодно и т.п.). В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания имеются результаты, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию (велоэргометрия, коронароангиография, эхокардиография и т.п.). Следует также отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности). Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, изменение ее течения с годами и под влиянием проводившегося лечения. Часть сведений можно получить от родственников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто одни симптомы кажутся больному наиболее важными, тогда как для постановки диагноза важны совсем иные. В связи с этим необходимо выявлять диагностически значимую информацию; полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать выводы следующего порядка: а) выявленные жалобы и течение болезни полностью соответствуют б) описанные больным симптомы встречаются при самых разных бо в) жалобы больного и данные анамнеза нехарактерны ни для какого Второй этап диагностического поиска.При непосредственном обследовании выявляют симптомы, которые могут быть обусловлены самим за- болеванием, реакцией органов и систем на имеющееся заболевание, проявлением осложнений болезни. Объем информации, получаемой на II этапе, колеблется в широких пределах: от почти патогномоничных признаков (например, данные аускультации при митральном или аортальном стенозе) до отсутствия патологических симптомов (например, у больного с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии). В связи с этим необнаружение каких-либо изменений в органах и системах не означает, что все жалобы имеют неврогенное происхождение или больной здоров. Вместе с тем отсутствие каких-либо патологических находок на II этапе диагностического поиска при вполне определенных диагностических выводах I этапа (типичные жалобы и анамнез болезни) может свидетельствовать о доброкачественном течении заболевания или о ремиссии. После II этапа могут быть сделаны такие же выводы, как и после I этапа, однако их определенность будет значительно выше, так как заключение базируется на информации, полученной из двух источников. Таким образом, выводы после II этапа (с учетом выводов I этапа) могут быть следующими: а) диагноз можно сформулировать; б) круг заболеваний, очерченный после I этапа, существенно сужается; в) по-прежнему нет никакой определенной диагностической концепции, в связи с чем заключение о диагнозе будет отложено до III этапа. При получении сведений на I и II этапах диагностического поиска особенно важна роль личного контакта врача с больным. Третий этап диагностического поиска.Завершив II этап диагностического поиска, врач должен спланировать проведение параклинических исследований (являющихся III этапом диагностического поиска). Конечно, целью III этапа диагностического поиска является верификация диагноза путем исключения синдромно сходных заболеваний и подтверждения (компьютерная томографи, МР-томография, эндоскопические исследования и т.д.) приоритетной диагностической концепции. При ряде заболеваний необходимы прижизненные морфологические исследования (биопсия почки, печени, стернальная пункция5 для формулировки клинико-морфологического диагноза. План обследования больного на III этапе диагностического поиска состоит из нескольких разделов. • Обязательные исследования, проводимые всем без исключения • Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и • Консультации специалистов (окулист, уролог...). • К обязательным исследованиям относят следующие:
1) общий анализ крови, 2) общий анализ мочи, 3) общий анализ кала, 4) биохимический анализ крови (общий белок, сахар, холестерин, 5) реакция Вассермана, 6) ЭКГ, 7) рентгенологическое исследование органов грудной клетки. • Объем дополнительных исследований определяется в каждой кон Больным, у которых возможны кровотечения либо предстоит перевод в хирургический стационар для операции, определяют группу крови и резус-фактор, анализ на ВИЧ, изучают коагуло-грамму. • Консультации специалистов проводят для исключения либо под В трудных диагностических ситуациях приходится прибегать к повторным исследованиям (в динамике), к сложным исследованиям (МР-то-мография, радиоизотопные методы и т.д.). План обследования является своеобразным «стержнем», на котором базируется этапность исследований, в ряде ситуаций составляется календарный план обследования. После III этапа диагностического поиска могут быть сделаны следующие выводы: а) диагноз, поставленный (или предполагаемый) на предыдущих эта б) неопределенная диагностическая концепция двух предыдущих эта в) диагноз остается неясным, в связи с чем требуется диагностическое Как же осуществляется сам процесс диагностики? Информация по мере ее получения «мысленно» обрабатывается уже с первого момента встречи с больным. Этот анализ информации осуществляется по определенным направлениям. 1. Насколько получаемые сведения, сообщаемые больным, являются 2. Что означают полученные физикальные данные (например, смеще 3. Свидетельствуют ли полученные лабораторно-инструментальные Следовательно, процесс диагностики складывается из зримых действий врача и последовательного ряда интеллектуальных (мыслительных) действий. Эти мыслительные операции проводятся на каждом этапе получения информации. Прежде чем полученная информация будет сравниваться с «эталонами» (образцами) болезней, ее следует соответствующим образом «препарировать», т.е. обработать. Как это делается? 1. Вначале выявляют доминирующие симптомы, т.е. любые при 2. Далее осуществляется «сложение» выявленных симптомов в Напомним, что синдром — это совокупность симптомов, имеющих единый патогенез. Синдром следует отличать от симптомокомплек-с а, т.е. простой суммы симптомов, их неспецифической комбинации. 3. После того как выявлены симптомы и произошло объединение их в Таким образом, выделяя симптомы и синдромы, мы постоянно (по мере получения информации) сравниваем их с «эталонами» болезней и смотрим, какому же заболеванию соответствует полученный при исследовании пациента «образ» болезни. Все сказанное схематично можно представить следующим образом (схема 1). В результате проведенного диагностического поиска могут возникнуть две ситуации. Схема 1. Симптомы—синдромы—болезнь
Болезнь (болезни) 1. «Образ» болезни, выявленный у исследуемого пациента полно 2. «Образ» болезни «похож» на два, три заболевания и более. Тогда Следует помнить, что значение каждого этапа диагностического поиска при том или ином заболевании и у каждого конкретного больного весьма различно. Например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после I этапа диагностическую концепцию в большинстве случаев уже можно сформулировать вполне определенно, и на последующих этапах она обычно не меняется. При ревматическом митральном пороке с резким преобладанием стеноза или при стенозе устья аорты диагностическая концепция становится четкой после II этапа диагностического поиска, который необходим, если даже на I этапе не удается получить сведения о ранее перенесенном полиартрите, не оставившем после себя никаких изменений в суставах. Наконец, в ряде случаев поставить диагноз можно лишь на III этапе диагностического поиска (гемобластозы, латентная форма хронического нефрита и пр.). Однако заранее нельзя знать, какой из этапов будет определяющим. Поэтому при обследовании больного необходимо вести диагностический поиск на всех трех этапах. Развернутый клинический диагноз при различных заболеваниях строится практически по единому образцу и отражает следующее: 1) этиологию (если она известна); 2) клинический (клинико-морфологический) вариант болезни; 3) фазу (ремиссия — обострение); 4) стадию течения (начальная, развернутая, терминальная); 5) отдельные наиболее выраженные синдромы (результат вовлечения 6) осложнения. На схеме 2 представлены все этапы диагностического поиска. Далее в учебнике будет продемонстрировано значение различных этапов диагностического поиска в распознавании тех или иных заболеваний, а также представлены принципы современной терапии, предусматривающие выбор адекватных методов. Лечениебольного с любым заболеванием предполагает проведение ряда мероприятий. 1. Нелекарственные методы лечения (соблюдение режима труда и быта, питания, ограничение в пище некоторых продуктов).
2. Лекарственная терапия, которая подразделяется на терапию в «пол 3. Физиотерапевтическое лечение. 4. Санаторно-курортное лечение. Естественно, у различных больных «набор» лечебных мероприятий может значительно различаться, но всегда надо помнить, что назначением одних только лекарств лечение не ограничивается. В связи с ограниченным объемом издания названия болезней, методов исследования и реакций приводятся сокращенно — в виде аббревиатур (см. Список сокращений). Глава I ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|