Главная | Обратная связь

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА

Множественная миелома (ММ), обозначаемая ранее как мие-ломная болезнь или плазмоцитома, — опухоль, возникающая на уровне ранних предшественников В-лимфоцитов, при этом моноклональный пул потомков первично трансформированной клетки сохраняет способность к дифференцировке до конечного этапа — плазматических клеток, секрети-рующих иммуноглобулины. Следовательно, субстратом опухоли являются плазматические клетки (отсюда происходит и более раннее ее обозначе­ние — плазмоцитома). Так как опухоль продуцирует патологический им­муноглобулин — парапротеин, то ее относят к группе парапротеинемичес-ких гемобластозов. Однако учитывая то, что опухоль происходит из ран­них предшественников В-лимфоцитов, ее относят к группе лимфопроли-феративных заболеваний.

ММ наиболее часто встречается у лиц на пятом-шестом десятилетии (у детей ММ неизвестна); в молодом возрасте (до 40 лет) заболевание встречается крайне редко, ею одинаково часто болеют мужчины и женщи­ны. ММ не считается редкой патологией, ее частота составляет около ¹/В всех лейкозов.

Этиология.Причины заболевания, как и этиология опухолей вообще, неизвестны.

Патогенез.В основе заболевания лежит пролиферация плазматичес­ких клеток организма. Плазмоцит (плазматическая клетка) происходит из коротко живущих В-лимфоцитов и обладает способностью вырабатывать неограниченное количество антител, специфических для практически лю­бого антигена. Однако при ММ все клетки, составляющие массу опухоли, происходят из одной клетки клона, потомки которой повторяют функцию клетки-родоначальницы и секретируют в большом количестве иммуногло­булин лишь одной структуры (моноклоновый иммуноглобулин). Количе­ство нормальных плазматических клеток уменьшается, соответственно уменьшается и содержание нормальных иммуноглобулинов, выполняю­щих функцию антител. В связи с этим возникает иммунодефицитное со­стояние, способствующее развитию инфекционных осложнений. Первона­чально опухоль локализуется в костном мозге, в дальнейшем опухолевые клетки (плазмоциты) метастазируют в органы (селезенку, печеньУ Увели­ченное количество плазматических клеток в костном мозге в дальнейшем вытесняет эритробластический и миелоцитарный ростки костного мозга.

Классификация.Современная классификация [Андреева Н.Е., 1998] основана на двух положениях: объем опухолевой ткани (стадии течения) и активность патологического процесса (степень «агрессивности» гемо-бластоза).

I стадия — НЬ более 10 г/л, нормальный уровень Са в сыворотке
крови, нет остеолиза или очагового поражения костей, низкий уровень
IgM, при IgG < 50 г/л, IgA < 30 г/л, выделение белка Бене-Джонса —
менее 4 г/24 ч. Содержание креатинина в сыворотке крови не увеличено.

II стадия — показатели средние между таковыми в I и III стадиях
болезни.

III стадия — уровень НЬ менее 85 г/л, уровень Са сыворотки вы­
ше нормы, выраженный остеодеструктивный процесс, высокий уровень IgM
при IgG > 70 г/л, IgA > 50 г/л. Белок Бенс-Джонса в моче 12 г/24 ч.
Содержание креатинина в сыворотке крови повышено.

«Активность» патологического процесса определяется следующим об­разом:

• «тлеющая» ММ («малоагрессивная» — без признаков прогрессиро-
вания в течение многих месяцев/лет);

• медленно прогрессирующая;

• быстро прогрессирующая — «агрессивная».

Все эти показатели не только помогают оценить особенности патоло­гического процесса, но и позволяют назначать более адекватную терапию. Анатомически (на основании данных рентгенологического исследования скелета и цитологического и патоморфологического анализа пунктатов и трепанатов костей) выделяют следующие формы ММ: наиболее частую — диффузно-очаговую (около 60 % больных), диффузную (24 %), множест­венно-очаговую (15 %), редкие формы (склерозирующая, преимуществен­но висцеральная — 1 %). Выделение анатомических форм оправдано с точки зрения возможностей при первой же стернальной пункции получить субстрат болезни (увеличенное количество плазматических клеток).

Клиническая картина.Проявления болезни определяются наличием нескольких больших синдромов — костномозгового, белковой патологии, висцерального.

Костномозговой синдром обусловлен пролиферацией в костном мозге миеломных клеток, что приводит к разрушению костного вещества. В пер­вую очередь деструктивные процессы (остеопороз, остеолиз) развиваются в плоских костях и позвоночнике; иногда первые очаги разрушения опре­деляются в проксимальных отделах трубчатых костей. Гиперплазия кост­ного мозга вследствие разрастания миеломноклеточных скоплений приво­дит также к вытеснению миелоидных элементов. В результате перечислен­ных процессов развиваются:

а) остеопороз, патологические переломы, гиперкальциемия;

б) анемия, лейкопения, тромбоцитопения (реже) в периферической
крови;

в) в костном мозге выявляется миеломноклеточная метаплазия.

Синдром белковой патологии обусловлен гиперпродукцией моноклоно-вого парапротеина плазматическими клетками и уменьшением продукции нормальных иммуноглобулинов и чрезвычайно разнообразен в своих прояв­лениях. Синдром белковой патологии включает в себя следующие признаки:

а) миелоидная нефропатия;

б) параамилоидоз;

в) геморрагический диатез;

г) синдром повышенной вязкости;

д) периферическая нейропатия;

е) синдром недостаточности антител (с развитием инфекционных ос­
ложнений).

Миелоидная нефропатия — наиболее частое и серьезное проявление парапротеинемии. Она приводит к почечной недостаточности, которая за­нимает одно из первых мест среди причин смерти больных. В основе раз­вивающейся почечной недостаточности лежит нефросклероз. Его причи­ной является реабсорбция в канальцах белка, который в большом количе­стве фильтруется в клубочках вследствие того, что в крови значительно

увеличено количество белка (за счет парапротеина). Реабсорбируемый парапротеин инфильтрирует ткань почки, способствуя развитию склероза. Доказано также раннее вовлечение в патологический процесс базальной мембраны и мезангиума, а также капилляров клубочков с их последую­щим склерозированием. Клинические проявления миелоидной нефропа-тии складываются из упорной (иногда многолетней) протеинурии и посте­пенно развивающейся хронической почечной недостаточности. Особеннос­тью поражения почек является отсутствие отеков и симптомов сосудистых поражений (артериальной гипертензии, ретинопатии).

Параамилоидоз — тканевый парапротеиноз, встречающийся в 15 % случаев. В отличие от классического вторичного амилоидоза поражает ор­ганы, богатые коллагеном: сосуды (адвентицию), сердце, язык, суставы и сухожилия. Печень, селезенка и почки не страдают. Параамилоидоз не всегда имеет клинические проявления и часто является лишь патологоана-томической находкой. Тем не менее в ряде случаев можно обнаружить макроглоссию, прогрессирующую сердечную недостаточность, упорные боли в суставах с их деформацией. Прижизненный диагноз труден, необ­ходима биопсия кожи, слизистых оболочек (рта, прямой кишки), лимфа­тических узлов и мышц.

Геморрагический синдром — явление редкое; кровоточивость из сосу­дов слизистых оболочек и кожи обусловлена тем, что парапротеин как бы «окутывает» тромбоциты, затрудняя их адгезию и агрегацию.

Синдром повышенной вязкости — нарушение микроциркуляции вследствие высокой гиперпротеинемии — проявляется геморрагической ретинопатией, расширением вен сетчатки, нарушениями периферического кровотока вплоть до акрогангрены. При охлаждении тела эти явления могут усиливаться (выпадение криоглобулинов).

Периферическая нейропатия встречается в 5 % случаев и выражается в нарушениях тактильной и болевой чувствительности, парестезиях. Гис­тологическое исследование выявляет дегенеративные изменения нервных волокон.

Синдром недостаточности антител обусловлен резким снижением уровня нормальных иммуноглобулинов вплоть до полного их исчезнове­ния. Вторичная гипогаммаглобулинемия приводит к выраженной склон­ности больных к инфекционным осложнениям, в особенности со стороны мочевыводящих путей и бронхолегочного аппарата.

Висцеральный синдром заключается в лейкемической инфильтрации внутренних органов (главным образом печени и селезенки). В 5—12 % случаев при жизни больных выявляют гепато-, спленомегалию. Опухоле­вые плазмоклеточные инфильтраты могут обнаруживаться практически во всех внутренних органах, но они редко проявляют себя клинически и обычно являются патологоанатомическими находками.

Различная выраженность перечисленных синдромов и степени наруше­ний белкового обмена обусловливает чрезвычайную вариабельность течения болезни. Можно наблюдать больных с несомненной ММ, предъявляющих небольшое число жалоб или вообще не отмечающих никаких болезненных расстройств, и больных, нуждающихся в проведении постоянной терапии и утративших трудоспособность (глубоких инвалидов из-за патологических переломов, прежде всего компрессионных переломов позвоночника).

Болезнь можно обнаружить на разных стадиях ее течения, однако у ряда больных, особенно среди рано выявленных, можно выделить две ста-

дии болезни: 1) относительно доброкачественную, характеризующуюся соматической компенсацией, отсутствием или медленным прогрессирова-нием остеодеструктивного процесса, нормальными показателями крови, стабильно невысокими показателями патологического иммуноглобулина (парапротеина), сохранностью нормальных иммуноглобулинов; 2) быс-тропрогрессирующую, когда нарастают разрушения костей, появляются метастазы во внутренние органы, уровень парапротеина резко повышает­ся, а нормальных иммуноглобулинов резко снижается вплоть до развития выраженной гипогаммаглобулинемии; появляются анемия, лейкопения, высокий плазмобластоз. Все сказанное обусловливает получение самых различных данных на всех этапах диагностического поиска.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии болезни больные могут не предъявлять жалоб и болезнь диагностируется после со­ответствующего обследования в связи со случайным обнаружением проте-инурии или значительно увеличенной СОЭ (диспансеризация, обращение к врачу по иным причинам), что обычно отмечается в 20 % случаев.

Больные могут отмечать, что у них в течение многих лет отмечается увеличение СОЭ (иногда довольно значительное — до 50 — 60 мм/ч). При этом подробное обследование (как правило, направленное на выяв­ление злокачественной опухоли самой различной локализации) не выяв­ляло причины болезни, однако стернальную пункцию или трепанобиоп-сию не проводили. В половине случаев болезнь дебютирует слабостью, повышенной утомляемостью, снижением массы тела и болями в костях. Иногда болезнь сразу же проявляет себя сильными болями в костях или переломами (ребра, гребешок подвздошной кости, компрессионный пере­лом позвонков). Часто больные отмечают вялотекущие пневмонии, кото­рые нередко рецидивируют и плохо поддаются лечению антибиотиками. Отмечаются также заболевания мочевыводящих путей (циститы, пиели­ты), проявляющиеся дизурическими расстройствами, упорным субфеб­рилитетом.

В анамнезе больных могут быть также указания на проводимую ранее терапию цитостатическими препаратами, а также сеансы плазмафереза, после чего состояние улучшалось.

На II этапе диагностического поиска в начальных стадиях болез­ни нередко не обнаруживаются никакие патологические изменения. В раз­вернутой стадии болезни иногда выявляются нарушения, обусловленные указанными выше синдромами (костномозговым, висцеральным, белковой патологии), однако это не следует считать абсолютно обязательным. При вялотекущих пневмониях можно обнаружить участки пневмосклероза в виде укорочения перкуторного звука, стойких влажных звонких мелкопу­зырчатых хрипов. Как правило, отмечается болезненность при поколачи-вании плоских костей; при их деструкции (патологические переломы) об­наруживаются участки резкой болезненности, сочетающиеся с нарушени­ем функции пораженной кости. Снижение массы тела, субфебрилитет, по­вышенная потливость — это неспецифические симптомы.

Следует сказать, что необнаружение на II этапе диагностического по­иска симптомов, обусловленных вышеперечисленными синдромами, от­нюдь не отвергает предположение о ММ, но свидетельствует об отсутст­вии грубых изменений со стороны пораженных органов и систем.

III этап диагностического поиска является решающим для поста­новки диагноза.

При исследовании периферической крови при ММ не обнаруживается ничего специфического. У всех больных по мере прогрессирования болез­ни развивается анемия, патогенез которой, по-видимому, связан с вытесне­нием нормального кроветворения растущей опухолью. Однако прямой за­висимости между степенью анемии и величиной костных поражений нет.

Число лейкоцитов и лейкоцитарная формула обычно нормальны, иногда имеется нейтропения с относительным лимфоцитозом, реже уме­ренный нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появле­нием молодых форм гранулоцитарного ряда. При прогрессировании забо­левания отмечаются выраженные лейко- и нейтропения, особенно в связи с лечением цитостатическими препаратами. Часто встречается абсолютный моноцитоз.

Мегакариоцитарный аппарат и тромбоцитопоэз обычно долгое время не изменены. На ранних стадиях иногда бывают гипертромбоцитоз и уве­личение числа мегакариоцитов в пунктате костного мозга.

Отмечается значительное увеличение СОЭ (до 60 — 80 мм/ч).

Стернальная пункция и анализ миелограммы обнаруживают отчетли­вую миеломноклеточную пролиферацию (количество миеломных опухоле­вых клеток более 10 %).

Если диффузного поражения костного мозга нет (имеется лишь «гнездное» поражение), миелограмма может оставаться нормальной. В этой ситуации при наличии подозрений на плазмоцитому (остеолитичес-кие очаги, моноклональная Ig-патия) необходимо проводить повторные проколы грудины в разных участках, пунктировать или трепанировать гребешок подвздошной кости, проводить пункции в местах остеолитичес-ких дефектов или костных опухолей.

При биохимическом исследовании закономерно выявляется гиперпро-теинемия: общий белок достигает 10 — 12 г/л. При электрофоретическом исследовании выявляется дополнительная фракция (М-градиент) в облас­ти у-глобулиновой фракции, при этом количество у-глобулинов резко сни­жено. Эта дополнительная фракция является отражением большого коли­чества парапротеина в крови. При исследовании содержания иммуногло­булинов отмечается резкое увеличение какого-либо класса иммуноглобу­линов (IgA, G, Е или D, но не IgM, что свойственно макроглобулинемии Вальденстрема, другому парапротеинемическому гемобластозу, обуслов­ленному гиперплазией короткоживущих В-лимфоцитов).

При иммуноэлектрофорезе удается провести более детальное типиро-вание парапротеина при миеломной болезни: определяют класс тяжелых цепей парапротеина — A, G, Е или D, а также тип легких цепей — к (каппа) или А, (ламбда). Может быть также особый вариант ММ — так называемая миелома Бене-Джонса, парапротеин которой состоит лишь из легких цепей (микромолекулярный вариант болезни).

В моче достаточно часто может определяться протеинурия, выражен­ная в различной степени. При миеломе Бене-Джонса в моче определяется белок Бене-Джонса, нагревание мочи приводит к выпадению белка в оса­док, но дальнейшее нагревание ведет к его растворению.

При рентгенологическом исследовании костей можно обнаружить из­менения в плоских костях (особенно в костях черепа) в виде круглых про­светлений костной ткани, представляющих участки резорбции костной ткани. Можно выявить также переломы костей, в особенности компресси­онные переломы тел позвонков.

Следует помнить, что не существует специфических изменений скеле­та, характерных для ММ. Отсутствие остеодеструкций не исключает ММ, а их наличие недостаточно для постановки диагноза (для этого нужны другие признаки, о чем будет сказано ниже).

Гиперкальциемия встречается в 20 —40 % случаев, чаще в терминаль­ных стадиях болезни, особенно при наличии хронической почечной недо­статочности.

При хронической почечной недостаточности отмечаются все ее лабо­раторные признаки (снижение плотности мочи, падение клубочковой фильтрации, увеличение уровня креатинина крови).

Диагностика.Для постановки диагноза ММ необходимо иметь два критерия:

1) плазмоклеточную инфильтрацию костного мозга (плазмоцитов более
10 %) — морфологическое подтверждение патологического процесса;

2) моноклональную Ig-патию (сывороточный М-компонент и/или
белок Бен-Джонса в моче), доказанную методами иммунохимического
анализа сывороточных и мочевых Ig — продукт «деятельности» опухоле­
вых клеток.

Стернальная пункция у подавляющего большинства больных обнару­живает отчетливую миеломноклеточную пролиферацию — 10 % и более плазматических клеток. При множественно-очаговой форме морфологи­чески подтвердить диагноз иногда не удается, в этом случае диагноз мож­но поставить лишь при наличии высокой парапротеинемии (более 30 г/л за счет патологических IgG, A, D, Е при одновременном снижении содер­жания нормальных иммуноглобулинов).

Методом иммуноэлектрофореза, как уже упоминалось, проводится определение класса тяжелых цепей и типа легких цепей парапротеина. Парапротеин является абсолютным маркером заболевания и его выявле­ние совершенно обязательно.

Трудности в диагностике ММ возникают в ранних ее стадиях, когда отсутствует костная деструкция, нет отчетливой миеломноклеточной мета­плазии костного мозга, М-градиент при электрофорезе белков сыворотки невелик и нет выраженного снижения содержания у-глобулинов. Эти ста­дии течения ММ неотличимы от так называемых эссенциальных (при бе­ременности, у лиц пожилого возраста) и симптоматических (при циррозе печени, диффузных заболеваниях соединительной ткани, злокачествен­ных опухолях, сепсисе) моноклональных гаммапатий. Тщательное иссле­дование позволяет исключить реактивную гаммапатию; этому способству­ет также динамическое наблюдение за больными. Следует помнить, что на ранних стадиях болезни, когда больной попадает в поле зрения врача, правильный диагноз может быть поставлен через несколько лет после об­наружения парапротеина в сыворотке крови.

Дифференциальная диагностика.ММ необходимо дифференциро­вать от макроглобулинемии Валъденстрема. Это заболевание представля­ет собой одну из опухолей лимфатической системы и рассматривается в рамках парапротеинемических гемобластозов, так как речь идет о проли­ферации в системе лимфоцитов — источника продукции одного из классов иммуноглобулинов — IgM. Этим заболеванием страдают преимуществен­но мужчины (до 70 %) в возрасте около 60 лет. Клиническая картина чрезвычайно сходна с ММ и обусловливается лейкемической пролифера-

цией лимфоидных элементов в костном мозге, печени, селезенке, лимфа­тических узлах, накоплением в сыворотке крови парапротеина, тяжелая цепь которого относится к классу «М». Костно-деструктивный процесс развивается редко, обычно нет болевого синдрома, напротив, гепато-, спленомегалия характерны для этой болезни. Увеличение печени, селезен­ки, лимфатических узлов связано с разрастанием лимфатических элемен­тов. Картина костного мозга характеризуется увеличением лимфоцитов, однако увеличено и количество плазматических клеток. Все остальные синдромы при макроглобулинемии Вальденстрема достаточно выражены, но в отличие от ММ поражение почек встречается редко, что, вероятно, связано с отсутствием гиперпротеинемии, протеинурии. Главным же отли­чием является обнаружение парапротеина класса IgM.

Лечение.Современная терапия ММ включает цитостатические сред­ства (химиопрепараты, лучевое лечение), кортикостероидные и анаболи­ческие гормоны, восстановительные методы, а также комплекс мер, устра­няющих или предупреждающих метаболические нарушения и проявления вторичного иммунодефицита.

Если заболевание диагностируется рано (I, частично II стадия болез­ни), то при отсутствии клинической симптоматики, нормальных показа­телях крови (СОЭ не принимается в расчет) и функции почек противо­опухолевую терапию начинать не следует; показана выжидательная такти­ка с ежемесячным контролем крови, мочи и уровней секреции монокло-нального парапротеина. У части таких больных имеется «тлеющая» ММ, которая в течение нескольких лет не прогрессирует и не нуждается в те­рапии.

Однако при появлении симптомов нарастания опухолевой массы (сни­жение гемоглобина и эритроцитов, повышение уровня парапротеина в крови или моче, появлении сильных болей в костях) следует начинать лечение.

При проведении цитостатической химиотерапии следует придержи­ваться определенных принципов:

• подбор цитостатического препарата осуществляется с учетом стадии
болезни (величины опухолевой массы) и критериев риска;

• оценка эффективности лечения должна проводиться по определен­
ным критериям:

 

1) снижение концентрации парапротеина в сыворотке крови более
чем на 50 %;

2) снижение экскреции белка Бене-Джонса более чем на 50 %;

3) появление рентгенологических признаков заживления костных
деструкции;

4) уменьшение площади пораженных опухолью костей;

• непрерывное лечение с соблюдением доз и интервалов в течение 2
лет (не менее).

Используют комбинацию цитостатического препарата — мелфалана (алкерана) с преднизолоном. Существуют различные подходы к назначе­нию этих препаратов.

У больных с III стадией болезни при отсутствии явных признаков «агрессивности» (медленно прогрессирующая ММ) проводят пролонгиро­ванную терапию с поддерживающим лечением ударными прерывистыми курсами. Мелфалан сочетается с преднизолоном, одновременно назначают

анаболические стероиды (неробол, ретаболил). Через 4 нед назначают поддерживающую терапию меньшими дозами используемых препаратов.

Еще один вариант «пролонгированной терапии» — применение вин-кристина в сочетании с мелфаланом и преднизолоном, возможно также ис­пользование циклофосфана и преднизолона.

Другая методика — «ударная прерывистая терапия» — рекомендует­ся больным с медленно прогрессирующей ММ I и II стадий. Применяют более короткие курсы лечения теми же препаратами — мелфаланом (или циклофосфаном) в сочетании с преднизолоном.

При быстропрогрессирующей ММ с симптомами, указывающими на плохой прогноз, и резистентностью к ранее проводимой терапии, проводят полихимиотерапию. В течение 3 — 4 нед назначают комбинацию винкрис-тина, циклофосфана, мелфалана и преднизолона.

У молодых больных с резистентностью к терапии и соматической со­хранностью применяют так называемую интенсивную терапию.

«Интенсивная терапия» включает использование высоких доз мелфа­лана в сочетании с трансплантацией костного мозга и тотальным облуче­нием тела.

В лечении ММ применяют также сс-интерферон (сс-ИФН), который не имеет самостоятельного значения в терапии ММ, но его назначение ра­ционально вместе с химиотерапией, а также в перерывах между курсами; а-ИФН подавляет пролиферацию клона опухолевых клеток.

Лечение считается эффективным только у тех больных, которые имеют стабильные или улучшающиеся показатели красной крови, сыворо­точного альбумина, у которых не нарастают размеры остеодеструктивных очагов. Эти критерии существенно важны, так как ориентация на уровень снижения парапротеина не всегда верна — прямая зависимость между опухолевой массой и уровнем секреции парапротеина может быть весьма различной. Эффект лечения оценивается через 3 мес от его начала. При отсутствии признаков улучшения больные относятся к прогностически весьма неблагоприятным — так называемым нереагирующим.

Локальная лучевая терапия показана во всех случаях угрозы патоло­гических переломов (позвоночник, крестцово-подвздошная область, бед­ренные, берцовые кости), даже при отсутствии болевого синдрома. Ло­кальное облучение используется при наличии ограниченных опухолевых узлов в костях и мягких тканях, радикулярных болях, связанных со сдав-лением корешков спинного мозга опухолью. Сочетать лучевое лечение и химиотерапию не рекомендуется.

При инфекционных осложнениях рекомендуется применять антибио­тики, не обладающие нефротоксичностью. При выраженной протеинемии и парапротеинемии следует использовать плазмаферез. При поражении костной ткани (переломы и пр.) необходимо назначать комплекс средств, улучшающих костную репарацию (миокальцик внутримышечно, оксиде-вит и пероральные препараты кальция). При переломах костей проводят иммобилизацию, вытяжение на щите (особенно при компрессионных пере­ломах позвоночника).

Прогноз.Современная комбинированная терапия увеличивает про­должительность жизни больных. Удается восстановить активность боль­ных и поддерживать их удовлетворительное состояние. Гибель больных наступает вследствие хронической почечной недостаточности или инфек­ционных осложнений.

АНЕМИИ

Анемия— состояние, характеризующееся уменьшением гемогло­бина в единице объема крови за счет снижения его общего количества в организме. В большинстве случаев анемия сопровождается и снижением концентрации эритроцитов в единице объема крови, за исключением от­дельных видов анемии (железодефицитная анемия, талассемия). От ис­тинной анемии следует отличать гидремию — разжижение крови за счет тканевой жидкости.

В основе развития анемии лежат различные патологические процес­сы, в связи с чем все анемии следует разделять с патофизиологической точки зрения на следующие группы (классификация анемий, предложен­ная в 1985 г. А.И. Воробьевым, представлена в несколько сокращенном и упрощенном виде):

1) острые постгеморрагические;

2) железодефицитные;

3) связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (си-
дероахрестические);

4) связанные с нарушением синтеза РНК и ДНК (мегалобластные);

5) гемолитические;

6) связанные с нарушением пролиферации клеток костного мозга.

Каждый из указанных патогенетических вариантов анемических со­стояний имеет различную этиологию (например, железодефицитная ане­мия может наблюдаться при мено-, метроррагиях, кровотечениях из пище­варительного тракта, при беременности, нарушении всасывания железа и др.). Однако в ряде случаев самый тщательный диагностический поиск не может выявить лежащее в основе анемии заболевание; тогда следует гово­рить об идиопатической форме анемии. Поэтому при обследовании боль­ного с предполагаемой анемией необходимо: 1) определить патогенетичес­кий вариант анемии; 2) выявить заболевание, лежащее в основе имеющей­ся у больного анемии.

Проявления анемий чрезвычайно разнообразны и определяются: 1) па­тогенетическим вариантом анемии; 2) этиологией; 3) изменениями в орга­низме, обусловленными реакцией организма на гипоксию тканей, вызван­ную нарушением дыхательной функции крови (доставка кислорода тка­ням) — циркуляторно-гипоксическим синдромом. Этот синдром проявля­ется слабостью, повышенной утомляемостью, одышкой при физической нагрузке, сердцебиениями, «анемическим» шумом в крупных сосудах, увеличением объема циркулирующей крови, ускорением кровотока. Цир-куляторно-гипоксический синдром наблюдается в большей или меньшей степени при всех видах анемических состояний; выраженность его зависит от степени гипоксии тканей, что в свою очередь определяется кислородной емкостью крови (иначе говоря, выраженностью анемического состояния).