Главная | Обратная связь

УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ

Узелковый периартериит (УП) — системный васкулит с пре­имущественным вовлечением в процесс артерий среднего и мелкого калиб­ра. Сущность заболевания состоит в развитии деструктивно-пролифера-тивного панартериита на иммунной основе. Как исход и осложнения вас-кулита развиваются облитерации и тромбоз сосудов, аневризмы, разрывы сосудов. Это приводит к поражению внутренних органов, кровоснабжение которых осуществляется пораженными сосудами. В органах развиваются инфаркты, очаги некроза, атрофии и склероза с последующей функцио­нальной недостаточностью.

Этиология.Точные причины развития УП неизвестны, однако имею­щиеся наблюдения позволяют считать, что УП может развиться после при­ема некоторых лекарственных веществ (сульфаниламиды, антибиотики, препараты йода, в том числе рентгеноконтрастные фурагиновые производ­ные, анальгетики, туберкулостатики). Исключительно большое значение придается перенесенной вирусной инфекции: в крови больных УП обнару­живаются в большом количестве поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), а также циркулирующие иммунные комплексы, имеющие в своем составе этот антиген. Известна роль и других вирусов в этиологии УП: цитомегаловирус, herpes simplex. Генетическая предрасположенность также играет определенную роль в развитии УП.

Патогенез.Под воздействием различных внешних факторов на фоне генетически детерминированной измененной иммунной реактивности раз­вивается нарушение иммунного ответа, что проявляется в образовании большого количества мелких растворимых иммунных комплексов, цирку­лирующих в сосудистом русле. В состав иммунного комплекса входят антиген (в частности, HBs-антиген), антитело к нему и комплемент. Им­мунные комплексы активно откладываются под эндотелием сосудов. Это ведет к повышению сосудистой проницаемости, развивающейся под влия­нием вазоактивных аминов, которые высвобождаются из базофилов и туч­ных клеток или тромбоцитов при их дегрануляции в результате активации комплемента. Отложение иммунных комплексов в стенке сосуда приводит к воспалительному процессу и развитию выраженных морфологических

Схема 27. Патогенез узелкового периартериита

изменений стенки. Важная роль придается реологическим и микроцирку-ляторным нарушениям, а также нарушениям процесса гемостаза (с появ­лением тенденции к гиперкоагуляции). Воспалительный процесс стенки сосуда в сочетании с нарушением микроциркуляции и микротромбозами обусловливает широкий спектр патологических изменений сосудов. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются внутренние органы (особенно часто почки), что делает клиническую картину весьма разнооб­разной. Патогенез УП представлен на схеме 27.

Клиническая картина.УП заболевают преимущественно мужчины (в 2 —4 раза чаще, чем женщины) в возрасте 30 — 50 лет, болезнь может также наблюдаться у пожилых и детей. В связи со множественностью по­ражения различных сосудистых областей клиническая картина УП отли­чается выраженной полиморфностью (поражаются самые разные органы). Особенностью заболевания является несоответствие морфологических из­менений органов их клиническим проявлениям: при значительных морфо­логических изменениях симптоматика со стороны пораженного органа или системы может полностью отсутствовать. Схематически клинические про­явления УП можно представить в виде следующих синдромов:

• сердечно-сосудистый: стенокардия покоя и напряжения, инфаркт
миокарда, кардиосклероз; АГ, легочная АГ с развитием легочного
сердца; синдром Рейно, мигрирующие флебиты; сердечная недоста­
точность;

• почечный: субклинические и латентные формы гломерулонефрита,
изолированный мочевой синдром, АГ в сочетании с мочевым син­
дромом, нефротический синдром, редкие формы поражения почек,
например тромбоз почечных вен. Длительное существование почеч­
ного поражения может привести к развитию хронической почечной
недостаточности;

• нейропатический: несимметричные множественные мононевриты, ре­
же менингоэнцефалиты, мозговые инсульты (возможно появление
эпилептических припадков, психических нарушений), полиневриты;

• легочный: гиперэозинофильная бронхиальная астма, пневмонит;

• абдоминальный: абдомиалгия в сочетании с диспепсическими рас­
стройствами, наличием крови в кале, симптомами перитонита, что
обусловлено появлением некрозов и язв тонкой, а иногда и толстой
кишки; возможно увеличение печени, иногда в сочетании с увеличе­
нием селезенки; поражение поджелудочной железы, имитирующее
хронический панкреатит и реже — опухоль.

Сочетание тех или иных синдромов позволяет выделить клинические варианты УП:

1) почечно-висцеральный и почечно-невритический, протекающие по
типу классического УП с лихорадкой, истощением, АГ в сочетании с пора­
жением внутренних органов (сердце, легкие, кишечник) или полиневритом;

2) астматический — заболевание начинается с бронхиальной астмы,
предшествующей появлению симптомов поражения других органов за 1 —
5 лет. В последующем развиваются симптоматика поражения почек с вы­
сокой АГ, полиневриты;

3) тромбангиитический протекает с поражением периферических со­
судов по типу эндартериита или тромбангиита и возможным развитием
гангрены. В дальнейшем присоединяется поражение внутренних органов.
Заболевание начинается с общих симптомов;

4) периферический не сопровождается поражением внутренних орга­
нов; в клинической картине доминируют поражение кожи, миалгии, поли­
неврит. Заболевание начинается с общих симптомов (высокая лихорадка,
интоксикация, похудание );

5) изолированный, или моноорганный, поражение одного органа
(почки, кишечник). Этот вариант встречается чрезвычайно редко.

На I этапе диагностического поиска можно получить сведения, указывающие на особенности начала болезни, остроту процесса, преиму­щественное поражение тех или иных органов.

В анамнезе больных УП можно отметить острый гепатит с желтухой, контакт с больным вирусным гепатитом, переливание крови, а также появ­ление первых симптомов болезни после приема указанных выше лекарст­венных веществ. Болезни предшествуют также острые респираторные за­болевания, охлаждение, инсоляция, вакцинация, психоэмоциональный стресс.

Болезнь обычно развивается постепенно, острое начало отмечается чаще у больных лекарственным УП. Первыми симптомами классического УП являются лихорадка, боли в мышцах, кожные высыпания, похудание. Выраженность всех этих признаков может быть весьма различной. Лихо­радка среди этих симптомов стоит на первом месте; она отличается непра­вильным типом, не поддается действию антибиотиков, но быстро снижает­ся при назначении глюкокортикоидов. В дальнейшем при развитии орган­ной симптоматики температура тела нормализуется, так что значительным упорством лихорадка отличается лишь в самом начале болезни. Похуда­ние при УП достигает достаточно выраженной степени, что создает пред­посылки для диагностических ошибок (у таких больных прежде всего предполагают онкологическое заболевание).

Миалгии, а также артралгии доминируют в начале заболевания. Обычно отмечают боли в икроножных мышцах и коленных суставах.

У части больных болезнь может начаться с какого-либо органного по­ражения, чаще всего легочного. Это проявляется в упорной бронхиальной астме, протекающей с высокой эозинофилией. Появление бронхиальной астмы подобного течения всегда подозрительно на развитие У П. В самом начале болезни и позже могут наблюдаться также абдоминальные кризы — приступы сильных болей в животе без четкой их локализации, иногда сопровождающиеся расстройством стула. При дальнейшей эволюции болезни появляются симптомы поражения других органов.

Для поражения почек с гипертоническим синдромом характерны це­ребральные жалобы, связанные с повышением АД. При поражении серд­ца, хотя морфологической его основой и является коронарит, болевой син­дром наблюдается нечасто. Более типично развитие сердечной недостаточ­ности и нарушений ритма с соответствующими жалобами. Поражение пе­риферических сосудов проявляется болями в конечностях. Выраженные боли в конечностях обусловлены также нейропатическим синдромом.

В целом на I этапе выявляются различные симптомы, напоминающие субъективную симптоматику самых разных заболеваний, что значительно затрудняет диагностику.

На II этапе диагностического поиска в начале развития болезни не удается выявить каких-либо существенных изменений со стороны внут­ренних органов. Однако если УП дебютирует бронхиальной астмой, то можно обнаружить все признаки бронхообструктивного синдрома и эмфи­зему легких. В развитой стадии болезни может определяться высокая ус­тойчивая АГ. Для УП характерно поражение сердца по типу кардиоскле­роза с нарушением ритма сердца и сердечной недостаточностью. Абдоми­нальный синдром в ряде случаев проявляется тромбозами сосудов бры­жейки с развитием инфарктов органов брюшной полости (поджелудочная железа, селезенка), что выражается появлением симптомов раздражения брюшины и резкой болезненностью при пальпации живота. Естественно, что эти симптомы преходящи. Другое проявление абдоминального синдро­ма — развитие перитонита в результате перфорации язв или гангрены ки­шечника; на абдоминальный синдром могут указывать желудочно-кишеч­ные кровотечения.

Для нейропатического синдрома характерны моно- и полиневриты (обязательно асимметричные). Чаще поражаются нижние конечности с развитием пареза стопы.

У 15 — 30 % больных наблюдаются изменения кожи в виде появления узелков по ходу сосудистых стволов; иногда — гангрена кончиков пальцев.

На III этапе диагностического поиска можно получить информа­цию, свидетельствующую об активности процесса и поражения внутренних органов. На активность процесса указывают острофазовые показатели (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия в сочета­нии с гипергаммаглобулинемией, появление СРВ). Нередко развивается ги-похромная анемия, а при доминирующем легочном синдроме может опреде­ляться гиперэозинофилия.

При поражении почек закономерно выявляются протеинурия, микро­гематурия. В случае прогрессирования поражения почек отмечают увеличе­ние содержания мочевины и креатинина; почечная фильтрация снижается.

При поражении сердца на ЭКГ могут выявляться инфарктоподобные изменения, при рентгенологическом исследовании — увеличение размеров сердца (преимущественно за счет левого желудочка).

Биопсию скелетной мышцы и кожи целесообразно проводить только в случаях выраженных миалгий (обычно в острой фазе болезни) или при изменениях кожи. В остальных случаях биопсийная диагностика не имеет существенного значения при окончательном формировании диагноза.

Течение. УП представляет собой прогрессирующее заболевание с различными вариантами течения — от медленно развивающегося до острых форм. В настоящее время выделяют следующие варианты течения УП:

1) доброкачественное течение отмечается у больных с кожными пора­
жениями без поражения внутренних органов. У таких больных могут быть
рецидивы кожного васкулита с длительными ремиссиями до 3 — 5 лет;

2) медленно прогрессирующее течение без артериальной гипертензии
наблюдается у половины больных УП с доминирующим астматическим
синдромом, а также тромбангиитом. В клинической картине доминируют
бронхиальная астма, остаточные признаки периферических невритов и на­
рушения кровообращения в конечностях. Правильная лекарственная тера­
пия позволяет поддерживать удовлетворительное состояние больных до 10
лет и более, часть больных трудоспособны;

3) рецидивирующее течение возможно при различных вариантах бо­
лезни, обострения возникают при отмене терапии (кортикостероиды, ци-
тостатические препараты) или снижении дозы, а также после интеркур-
рентной инфекции, лекарственной аллергии, охлаждения. Появление
новых органных поражений существенно ухудшает прогноз;

4) быстро прогрессирующее течение отмечается при тяжелом пораже­
нии почек со злокачественной гипертензией. Прогноз определяется бы­
стротой развития почечной недостаточности, сердечной недостаточностью.
Длительность болезни при злокачественной артериальной гипертензии
обычно не превышает 2 — 5 лет;

5) острое течение с продолжительностью жизни V2 — 1 год в настоя­
щее время редко, что связано со своевременной диагностикой и ранним на­
чалом лечения. При остром течении наблюдается множественное пораже­
ние внутренних органов с тяжелой нефропатией, коронаритом, быстро
прогрессирующей сердечной и почечной недостаточностью, тяжелым абдо­
минальным синдромом, кахексией.

Причиной смерти более чем у половины больных УП является пора­жение почек с развитием ХПН или артериальной гипертензии. В 10— 12 % случаев причиной смерти являются церебральные расстройства в связи с васкулитом головного мозга. Сердечная недостаточность вследствие коро­нарных расстройств или артериальной гипертензии является причиной смерти в 15 %. Поражение пищеварительного тракта (перфорация язв ки­шечника с перитонитом и кровотечением) является причиной смерти боль­ных в 12 — 14 %. В ряде случаев смерть наступает от осложнений лекарст­венной терапии, инфекции (в том числе туберкулеза, сепсиса).

Диагностика.Так как при УП нет каких-либо патогномоничных симптомов, диагностика может представлять существенные трудности. Ос­новным опорным пунктом для постановки диагноза является клиническая картина заболевания. Обязательно сочетание нескольких (не менее двух) из пяти основных синдромов:

• почечно-полиневритический: поражение почек с высокой гипертен­зией в сочетании с асимметричным двигательным полиневритом;

♦ почечно-абдоминально-сердечный: поражение почек с высокой ги-
пертензией, абдоминалгии с диспепсическими расстройствами, по­
ражение сердца (коронарит с диффузными или очаговыми измене­
ниями на ЭКГ) с нарастающей сердечной недостаточностью;

♦ легочно-сердечно-почечный: часто с началом болезни в виде брон­
хиальной астмы, с пневмонитом, коронаритом, сердечной недоста­
точностью, почечной гипертензией, полиневритом;

♦ легочно-полиневротический: с легочным началом и дальнейшим
присоединением полиневрита.

Общетоксические признаки (повышение температуры тела, похуде­ние, миалгии и артралгии), наблюдающиеся в начале заболевания, не дают оснований для постановки диагноза, так как встречаются при раз­личных заболеваниях.

Дифференциальная диагностика.Чаще всего в дебюте УП следует дифференцировать от следующих заболеваний: инфекционного эндокарди­та, острых инфекционных заболеваний, лимфогранулематоза, первичного туберкулеза, рака поджелудочной железы, острого гломерулонефрита.

Основой для такой дифференциации являются следующие положения:

♦ Острые инфекционные заболевания проделывают
в своем развитии определенный цикл, имеют специфические клини­
ческие и лабораторные (в том числе серологические) особенности,
заканчиваются выздоровлением, тогда как УП — заболевание хро­
ническое, и уже спустя 3 мес (максимальный срок) выявляются ор­
ганные поражения. К этому же сроку (или много раньше) острые
инфекционные заболевания заканчиваются.

♦ Инфекционный эндокардит (первичный) характери­
зуется ознобами с проливным потом, что менее характерно для УП,
однако самое существенное отличие — появление диастолического
шума в точке Боткина. Не менее существенным считается положи­
тельный эффект антибиотиков при инфекционном эндокардите,
чего не наблюдается при УП.

♦ При лимфогранулематозе отмечается лихорадочная ре­
акция с потом и кожным зудом; кроме того, почти во всех случаях
выявляется увеличение групп регионарных лимфатических узлов
(шейных, подмышечных, средостения). Диагноз ставят после мор­
фологического исследования увеличенных лимфатических узлов
(цитологическое исследование пунктата, гистологическое исследо­
вание биопсированного узла), в котором обнаруживаются клетки
Березовского — Штернберга.

♦ При первичном туберкулезе могут быть выраженными
параспецифические реакции в виде лихорадки и острофазовых по­
казателей, что при отсутствии четких изменений в легких сущест­
венно затрудняет диагностику. Проведение туберкулиновых проб,
динамическое исследование легких, а также проведение антибакте­
риальной терапии ex juvantibus позволяет поставить правильный
диагноз. Кроме того, при туберкулезе не наблюдается резкого поху­
дания больного, миалгий и артралгии, а в дальнейшем — измене­
ния внутренних органов.

♦ Существенные трудности возникают, если УП дебютирует изо­
лированным почечным синдромом в виде развития д и ф-

фузного гломерулонефрита (с измененным мочевым осадком, протеинурией и высокой АГ). «Общие» симптомы могут быть выражены не столь значительно и расцениваются как законо­мерный спутник острого гломерулонефрита. Точная дифференци­альная диагностика возможна лишь по мере течения заболевания, когда выявляется упорство гипертонического синдрома, а главное — присоединение других органных поражений (в частности, полиней-ропатии). Развивающееся похудание больного, значительное увели­чение СОЭ с появлением анемизации несвойственно течению остро­го гломерулонефрита (даже если намечается тенденция к его хрони-зации). Сложности могут возникнуть при развитии подострого (экстракапиллярного) злокачественного гломерулонефрита с быст­рым развитием почечной недостаточности. Однако и в этой ситуа­ции общетоксическая симптоматика, а также поражение ЦНС (и внутренних органов) будут свидетельствовать о наличии УП. Известную помощь в дифференциальной диагностике могла бы ока­зать пункционная биопсия почки, однако при УП эта процедура является опасной (возможно кровотечение из аневризматически расширенных сосудов почки). Окончательное суждение о диагнозе возможно при динамическом наблюдении за больным. ♦ Рак поджелудочной железы в ряде случаев протекает с выраженными паранеопластическими реакциями в виде высокой лихорадки, миалгий, похудания и тромбангиита. Подобная клини­ческая картина сходна с дебютом УП. Необходимо выявить симпто­мы, характерные для поражения поджелудочной железы. Это прежде всего болевой синдром в области проекции поджелудочной железы с иррадиацией болей в левое подреберье (часто опоясываю­щих). Гиперферментемия (повышение уровня амилазы крови, инги­битора трипсина, липазы), стеаторея в подобных случаях указыва­ют на заболевание поджелудочной железы. Однако для доказатель­ства опухолевого ее поражения нужны дополнительные данные, ко­торые могут быть получены при ультразвуковом исследования под­желудочной железы, а также ангиографии.

Формулировка развернутого клинического диагнозаУП учитывает:

1) форму течения болезни; 2) главные клинические синдромы; 3) наличие
и выраженность функциональной недостаточности органов и систем (при
поражении почек — почечной недостаточности, при поражении сердца —
сердечной и др.).

Лечение.Комплекс лечебных мероприятий предусматривает следую­щее: 1) подавление воспаления, развившегося в результате отложения им­мунных комплексов, и регулирование (модулирование) иммунного ответа;

2) нормализацию процесса гемостаза в связи с развитием гиперкоагуля­
ции; 3) попытку удаления из организма иммунных комплексов с целью
предупреждения отложения их в сосудистую стенку; 4) воздействие на от­
дельные резко выраженные синдромы.

При лечении УП следует учитывать форму течения болезни и степень активности патологического процесса, а также преимущественное пораже­ние тех или иных органов или систем.

Подавление иммунного воспаления и модулирование иммунного отве­та при остром течении болезни осуществляются с помощью комбинирован-

ной терапии: кортикостероиды в сочетании с цитостатиками. Назначают умеренную дозу преднизолона (30 — 40 мг/сут) и циклофосфан (100 — 150 мг/сут), а больным с астматическим вариантом болезни доза предни­золона увеличивается до 40 — 60 мг/сут. Указанную терапию проводят до достижения клинического эффекта (обычно в течение 1—2 мес), после чего доза препаратов постепенно снижается до поддерживающей (обычно 5—10 мг/сут преднизолона и 50—100 мг/сут циклофосфана), которую принимают в течение 3 — 5 лет. Вместо циклофосфана можно применять азатиоприн (имуран) (100 — 200 мг/сут — лечебная доза, 50 —100 мг/сут — поддерживающая доза).

Следует строго следить за показателями крови: при тенденции к лей­копении дозу цитостатика уменьшают, а при снижении числа лейкоцитов до 310⁹/л, а тромбоцитов до 10010⁹/л временно отменяют.

При отсутствии эффекта от иммуносупрессивной терапии используют гемосорбцию или плазмаферез, с помощью которых удаляют из организма циркулирующие иммунные комплексы и аутоантитела. Эти методы очище­ния крови показаны в первую очередь при тяжелом поражении почек и на­растающей почечной недостаточности. Они эффективны лишь при обрати­мых изменениях почек. Кроме того, эти методы используют на фоне про­водящейся иммунносупрессивной терапии, если имеется высокая актив­ность патологического процесса.

В случае постепенного развития и медленного прогрессирования болез­ни, когда имеется изолированное поражение кожи без висцеритов, следует назначать меньшие дозы преднизолона (20 — 30 мг/сут) в сочетании с бу-тадионом (0,45 — 0,60 г/сут) или индометацином (75—100 мг/сут), при достижении клинического эффекта поддерживающая терапия состоит в на­значении бутадиона или индометацина в меньших дозах в сочетании с хин-гамином (делагилом, 0,26 г/сут) или гидроксихлорохином (плаквенилом).

Нормализация нарушений гемостаза осуществляется также с помо­щью гепарина, а в последующем — антиагрегантами (дипиридамол, или курантил).

Для улучшения трофики сосудистой стенки применяют ангиопротек-торы — пармидин (продектин, 750—1000 мг/сут). С целью улучшения процессов микроциркуляции периодически назначают сосудорасширяю­щие средства: внутрь препараты никотиновой кислоты и парентерально — ксантинола никотинат (компламин, теоникол) в обычных дозах.

При полиневритическом синдроме используют физиотерапевтические методы лечения (продольный электрофорез новокаина на нижние конеч­ности), витамины группы В в обычных дозах. Следует применять массаж и гидротерапию.

Коррекция артериальной гипертензии — первоначальная задача врача, так как она чаще всего определяет прогноз болезни и затрудняет проведение иммуносупрессивной терапии. Показана комбинация гипотензивных пре­паратов в достаточно высоких дозах с включением салуретиков. Дозы салу-ретиков должны быть высокими — фуросемида 200 мг/сут. Спиронолактон (верошпирон) назначают при развитии вторичного гиперальдостеронизма, осложняющего иногда АГ у больных (доза верошпирона 300 — 400 мг/сут), в качестве гипотензивных препаратов используют р-адреноблокаторы или блокаторы «медленных» кальциевых каналов.

При синдроме злокачественной АГ более эффективны ингибиторы АПФ — каптоприл (капотен) по 25 — 50 мг 2 раза в день в сочетании с са-

луретиками, эналаприл, рамиприл. Следует помнить, что при развитии АГ дозы кортикостероидов следует снижать (или отменять полностью), так как эти препараты способствуют стабилизации АГ.

Прогноз.Для жизни прогноз при развитии органных изменений не­благоприятен. При хронических формах УП с невысокой активностью па­тологического процесса возможно длительное сохранение удовлетвори­тельного самочувствия и ограниченной трудоспособности.

Профилактика.Основное значение имеет предупреждение лекарст­венной непереносимости у лиц с повышенной чувствительностью к лекар­ствам. Необходимо также учитывать противопоказания к введению чуже­родных сывороток и вакцин.