 |
|
Травматические диафрагмальные грыжи -
В преобладающем большинстве этих случаев речь идет о перемещении тех или иных органов брюшной полости через дефект диафрагмы в правую или чаще в левую половину грудной полости в различные сроки после травмы. Очень важен для верификации диагноза анамнез, в частности сообщение о факте травмы и ее характере. Различают неущемленные и ущемленные травматические диафрагмальные грыжи. Особенностью этого вида грыж является то обстоятельство, что с течением времени большинство из них ущемляется и об этом врач должен всегда помнить.
Чаще – травматические диафрагмальные грыжи – “ложные”, т.е. не имеют грыжевого мешка.
Нередко во время операции на брюшной полости, в связи с острой открытой или закрытой травмой хирург устраняя повреждение какого-либо органа, не замечает дефекта диафрагмы, куда с течением времени, внедряется желудок, петли кишечника, большой сальник, а при больших дефектах – даже все эти органы вместе. В этих случаях больной выписывается из стационара, а в документах нет указания на имеющийся дефект диафрагмы, и позже, когда на фоне практически полного благополучия внезапно развивается приступ жесточайших болей в грудной и брюшной полостях, а также картина высокой или низкой желудочно-кишечной непроходимости – диагноз может оказаться трудным, а операция – запоздалой.
По клинической симптоматике ущемленная травматическая диафрагмальная грыжа может напоминать тромбоз мезентериальных сосудов, странгуляционную кишечную непроходимость и др.
Диагноз ставится на основании клинической картины, анамнеза и рентгенданных.
При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной и брюшной полостей отмечается нарушение подвижности соответствующего купола диафрагмы, наличие перераздутых газом петель кишечника, затемнение в соответствующей половине грудной клетки, уменьшение соответствующего легочного поля (правого или левого), смещение средостения в противоположную сторону, и при дефекте левого купола определяется наличие уровней жидкости в брюшной и левой половине грудной полостей. Следующий этап диагностики – контрастирование желудка бариевой взвесью (per os), пассаж бария по кишечнику и контрастирование толстой кишки, введением в нее контраста (per clizma).
Может также применяться для диагностики компьютерная томография. Лечение – только хирургическое и максимально ранее. При приступе болей необходимо с целью декомпрессии желудка провести в него трансназанально зонд для декомпрессии этого органа. Операция заключается в освобождении из сращений пролабировавших в грудную полость абдоминальных органов, их низведении в брюшную полость и ушивании дефекта диафрагмы. В случае некроза части кишечника или сальника – их резекция. Доступ – трансторакальный, при необходимости – дополненный лапаротомией.
Врожденные грыжи
А. Грыжи купола диафрагмы,
характеризуются наличием врожденного дефекта диафрагмы, в результате нарушения эмбриогенеза.
Согласно литературы, в течение первого месяца после рождения погибает 45-49% детей с врожденными диафрагмальными грыжами. Далее, от 2-х месяцев до 10 лет, из оставшихся в живых, умирает еще около 47% детей. На возраст старше 10 лет приходится около 7%. Это – те пациенты, которые доживают до взрослого возраста и становятся объектом наблюдения уже не педиатров, а нас хирургов. Эти грыжи могут быть, как “ложными”, так и “истинными”.
Клиническая и рентгенологическая картины при врожденных грыжах купола диафрагмы мало чем отличаются от таковых при травматических диафрагмальных грыжах. Особенностями врожденных грыж является наличие симптоматики с самого раннего детства, зависящей во многом от объема (массы) переместившихся в грудную полость абдоминальных органов. Другое обстоятельство – это то, что врожденные грыжи купола диафрагмы ущемляются значительно реже, чем травматические.
Диагностика и принцип хирургического лечения не отличаются от таковых
при травматических грыжах купола диафрагмы.
Б.Аплазия купола диафрагмы
встречается крайне редко. Как правило, различными авторами описываются в литературе единичные случаи этой патологии. Мы наблюдали 2 таких случая аплазии левого купола диафрагмы. В одном из них мы осуществили протезирование диафрагмы сеткой из монофильных нитей.
В. Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
В - 1. Парастернальные грыжи (Грыжи щелей Лоррея-Маргагни – передний кардио-диафрагмальный угол).
В - 2. Грыжи щели Богдалека (реберно-позвоночный угол). Чаще проявляют себя минимальной симптоматикой или являются случайной рентгенологической находкой.
Обычно пациенты ощущают незначительные боли в нижних отделах грудной клетки или спины.
При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии в переднем кардиодиафрагмальном или сзади в реберно-позвоночном углу определяется патологическая тень округлой или овальной формы. Диагностический пневмомедиастинум (введение газа в переднее средостение загрудинно или в заднее через забрюшинное пространство под копчик), позволяют подтвердить диагноз. Может быть использована для диагностики и компьютерная томография, а также пневмоперитонеум.
Оперативное лечение – только при выраженной симптоматике. Ущемля-ются крайне редко. Другие осложнения – казуистичны.
Содержимым грыжевого мешка чаще оказывается прядь сальника, реже петля тонкой или толстой кишки. Прядь сальника резецируется, петля кишки мобилизуется и низводится под диафрагму, отверстие в диафрагме ушивается.