 |
|
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
| №№ ПП | Методики исследования и рентгенологические симптомы | проценты |
| I. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов грудной полости | ||
| Изменение положения, величины и формы газового пузыря желудка | ||
| П. Рентгенисследование бариевой взвесью в вертикальном положении больного | ||
| Выпрямление эзофагокардиального угла | ||
| Симптом “каскада” желудка | ||
| Желудочно-пищевой рефлюкс | ||
| Изменение рельефа слизистой пищевода (эзофагит) | ||
| Укорочение абдоминального отдела пищевода | ||
| Ш. Рентгенисследование бариевой взвесью в горизонтальном положении больного | ||
| Различной степени пролапс желудка в средостение или наличие желудочного рельефа в пищеводном отверстии | ||
| Симптом “зарубок” | ||
| Расширение и извилистость контуров пищевода | ||
| Желудочно-пищеводный рефлюкс | ||
| Симптом “розетки” | ||
| Симптом “дополнительной полутени грыжевого выпячивания” | ||
| Изменение рельефа слизистой грудного отдела желудка (гастрит) | ||
| Изменение рельефа слизистой пищевода (эзофагит) | ||
| Френопилорический синдром | 0,8 | |
| “Инвагинация” пищевода в желудок | 0,1 |
Остальные два признака могут иметь место как при фиксированных, так и при нефиксированных грыжах пищеводного отверстия, причем последнее является проявлением функциональной недостаточности кардии. Иногда обзорный рентгенологический осмотр грудной полости позволяет на фоне сердца и легких выявить газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости в нем или дополнительную гомогенную тень, располагающуюся в заднем средостении и указывающие на возможную фиксацию грыжи. Это достоверно проверяется рентгеноконтрастным исследованием пищевода и желудка, которое несет весьма разнообразную и конкретную информацию. Уже в вертикальном положении больного в части случаев обращает на себя внимание нарушение рельефа слизистой пищевода (сглаженность или, наоборот, усиление), абдоминальный отдел которого удлинен и отсутствует на своем обычном месте. Отмечается повышенная продольная мобильность в пищеводном отверстии (нарушение фиксации). Иногда пищевод широкий, извитой с признаками выпадения его слизистой в кардию.
У больных четко определялась добавочная тень на фоне газового пузыря в области кардии (симптомы отечности, “розетки” кардии).
При фиксированных грыжа наблюдались только два: отсутствие абдоминального отдела пищевода под диафрагмой и наличие желудочного рельефа в пищеводном отверстии.
Пожалуй, трохоскопия является решающим методом последовательного изучения больного, обычно дающим прямые рентгенологические доказательства наличия грыжи. Следует подчеркнуть, что изучение рельефа слизистой и обнаружение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наиболее эффективны при исследовании пациентов в горизонтальном положении на животе с приподнятым левым боком.
Так называемые “зарубки” также лучше прослеживаются не при тугом заполнении барием пролабировавшей части желудка, а в начале его опорожнения.
По величине пролапса и степени перемещения различных отделов желудка в средостение грыжи пищеводного отверстия делят на 3 основные группы:
1. Грыжа пищеводного отверстия 1 степени – над диафрагмой располагается абдоминальный отдел пищевода, кардия находится в поддиафрагмальном отверстии или чуть выше его.
2. Грыжа пищеводного отверстия П степени – над диафрагмой находится абдоминальный отдел пищевода и кардия. В диафрагмальном отверстии видны складки слизистой желудка.
3. Грыжа Ш степени – через пищеводное отверстие диафрагмы выпадают абдоминальный отдел пищевода, кардия, часть желудка.
Приведенная классификация довольно распространена в практической рентгенологии, хотя, в основном, опирается лишь на рентгенологические характеристики заболевания. При этом в результате длительного динамического наблюдения за рядом больных, мы могли убедиться, что грыжа пищеводного отверстия прогрессирует в своих размерах, хотя и относительно медленно. Более того, увеличение размеров и развитие фиксации грыжи – процессы взаимосвязанные.
Особенностью течения грыжи пищеводного отверстия является “укорочение” пищевода, отмеченные рентгенологически у 138 больных (11%). Данное осложнение рассматривается в литературе и как причина, и как следствие рефлюкс-эзофагита, обуславливающего спастическое сокращение продольной мускулатуры пищевода и рубцовое сморщивание его стенки (В.М.Араблинский, 1965; G.Bergmann, 1932). Обычно это состояние отличается глубокими расстройствами жомно-клапанного аппарата кардии и более выраженной клинической симптоматикой. Рентгенологически – “короткий пищевод” характеризуется смещением кардии в грудную полость и представляется выпрямленными параллельными контурами.
Косвенными признаками укорочения пищевода являются отсутствие или уменьшение размеров газового пузыря желудка, смещение его вверх и вправо, а также клиновидная деформация верхнемедиального отдела газового пузыря (М. Григоров, К. Кочев, 1981).
Диагностические трудности при распознавании грыжи пищеводного отверстия нередко возникали и в связи с так называемой “ампулой пищевода”, которая, будучи заполненной контрастной взвесью, может имитировать грыжу пищеводного отверстия. Однако ампула пищевода, представляющая собой чисто функциональное образование, возникает только при заполнении пищевода сверху и никогда не образуется при затекании контрастной массы из желудка.
Весьма интересным является иногда наблюдаемый на рентгенограммах симптом “дополнительной полутени грыжевого выпячивания”. Природу этого явления удалось раскрыть только с помощью рентгенокинематографии, где при последующей замедленной кинопроекции отчетливо проявились горизонтальные колебания грудной части желудка, обусловленные толчкообразными движениями сердца.