Здавалка
Главная | Обратная связь

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.



АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Бендер Леонид Готлибович, 76 лет

 

Диагноз:

Основное заболевание: ХОБЛ II стадии: хронический обструктивный бронхит вне стадии обострения.

Осложнение: Дыхательная недостаточность II степени.

Сопутствующее заболевание:

Гипертоническая болезнь 3 стадия: АГ 1 степень, риск 3, стадия 3;

ИБС: стенокардия ФК 2: ХСН: ФК 2, II Б степени.

Полиостеоартроз с поражением тазобедренных, коленных, голеностопных суставов R ст. 2-3, ФК 2; ХИГМ 2 на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии.

 

 

Куратор: студентка педиатрического факультета, гр. 1276 А, Лебедева А.В.

Сокуратор: студентка педиатрического факультета, гр. 1276 А, Орищина А.В.

 

Курация: 25.12.14.

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

- фамилия, имя, отчество: Бендер Леонид Готлибович

- возраст: 76 лет;

- образование: среднетехническое;

- профессия: механик;

- пенсионер;

- домашний адрес: г.Кемерово, пр-т Шахтеров д.59, кв.29

- дата поступления в стационар: 17 декабря 2014, планово

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ДАННЫЕ РАССПРОСА

ЖАЛОБЫ

· Кашель частый, продуктивный, с легко отделяемой мокротой, количеством около 50 мл в сутки, слизистая, бесцветная, без специфического запаха, жидкая;

· Одышка смешанного характера при физической нагрузке (подъеме на 3-ий этаж, быстрой ходьбе), сопровождающаяся головокружением и прекращающаяся при возвращении в состояние покоя;

· Повышение АД от 130/90 до 160/100 мм.рт.ст., сопровождающие головными болями и головокружением, не принимает гипотензивную терапию;

· Ноющие боли в области верхушки сердца с иррадиацией в левое плечо, возникают в покое длительность до 20 минут, сжимающие загрудинные боли без иррадиации возникают при умеренной физической нагрузке и нервном напряжении.

· Ноющие боли в поясничной области, в коленных суставах после подъема по лестнице на 3 этаж;

· Мочеиспускание обычное струей, соломенно-желтого цвета, частое- 6 раз днем, 4-5 раз ночью;

· Боли в левом голеностопном суставе и в области правого бедра при физической нагрузке;

· Отеки нижних конечностей по вечерам, к утру проходят;

· Сон не спокойный, нарушен из-за частого мочеиспускания 4-5 раз за ночь;

· Стул регулярный, характер каловых масс- коричневый, плотной консистенции, цилиндрической формы, нерезкий, неприятный запах, не содержит примеси.

 

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

 

Считает себя больным с декабря 1964 года, когда после переохлаждения ему был поставлен диагноз пневмония. 29 декабря 1964 года днем ехал в течение 2 часов без лобового стекла в машине. Заболел остро- высокая температура приступообразный, влажный, сильный, громкий кашель, возникновение заболевания он связывает с переохлаждением, первые симптомы появились вечером, сразу обратился за медицинской помощью. Первая медицинская помощь состояла в хлористой инъекции и в постановке банок, через 4 часа- пенициллина и провели рентгенографию легких, и был выставлен диагноз пневмония. С этого времени кашель стал с трудно отделяемой мокротой, откашливалась в малых количествах. В последующем присоединилась одышка, смешанного характера, возникающая при физических нагрузках (подъеме по лестнице на 3 этаж). Связывает развитие своего заболевания с постоянным переохлаждением. В 1970 г. был поставлен диагноз хронический бронхит. Длительное время за медицинской помощью не обращался, не лечился. С 1990г. лечится амбулаторно, ежегодно проходит лечение по поводу ХОБЛ. Госпитализирован планово в неврологическое отделение, с жалобами на головокружение и головную боль, заложенность ушей, в последующем переведен в терапевтическое отделение. Название лекарственных средств не помнит.В ходе лечения в стационаре наблюдается улучшение самочувствия, исчезли головные боли, головокружение, заложенность ушей.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родился 15.06.1938 года в г. Ленинград. в полной семье, в семье было 11 детей. В 1942 году семья переехала в г. Кемерово. Детство прошло в хороших материально- бытовых условиях. С 7 лет пошел в школу. Закончил 7 классов. После школы пошел учиться в техникум на шофера. В 18 лет пошел в армию. После призыва в армию продолжил учебу в техникуме, после его окончания работал в рудничном ПТП, где про работал до 1998 года. Женился в 1961 г. Дети погибли в Авганистане. Сейчас проживает в благоустроенной квартире, численность семьи – 2 человека.

Питается дома, регулярно, прием пищи от 3 до 4 раз в день. Курить начал в возрасте 17 лет и продолжал в течение всей жизни, выкуривал в день по 2 пачки сигарет. Курить перестал за неделю до поступления в больницу. Употребляет алкоголь часто, в умеренных количествах. Детских инфекций не знает. В 1964 году болел пневмонией, в 1978г- перелом 3 пальцев на обоих руках. В 1985 году проведена операция по замене хрусталика на правом глазу, в 1994- на левом. 1989 год попал в аварию, где получил открытые переломы – левой ноги в области голеностопного сустава, правой ноги в области бедренной кости, сотрясение головного мозга, потерял большое количество крови и ему были проведены гемотрансфузия и плазмотрансфузия, без осложнений. Вследствие этого в течение 2 лет состоял на 2 группе инвалидности. Аллергический анамнез, со слов больного, на спириву- крапивница. У жены гипертоническая болезнь, у брата сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.