 |
|
ОЦЕНКА ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
На основании жалоб, анамнеза и данных физикального обследования можно выделить следующие синдромы:
1. СИНДРОМ БРОНХИАЛЬНОГО РАЗДРАЖЕНИЯ
Жалобы: влажный кашель
Физическое исследование. Аускультация: − жесткое дыхание, на фоне которого прослушиваются влажные рассеянные гудящие хрипы при форсированном выдохе.
2. БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ- ведущий синдром.
Жалобы:
Одышка экспираторного характера, периодическая, при физической нагрузке (подъеме на 3-ий этаж, быстрой ходьбе);
Физическое исследование:
Перкуссия легких: над всеми симметричными областями грудной клетки определяется легочной звук с коробочным оттенком (на фоне хронического обструктивного бронхита).
Аускультация: жесткое дыхание.
3. СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Жалобы: одышка смешанного характера при физической нагрузке – ДН 2 степень.
4. СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ ПОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
Жалобы: Экспираторная одышка.
Физическое исследование:
Осмотр грудной клетки: Симметричная бочкообразная грудная клетка, дыхательная экскурсия снижена.
Перкуссия грудной клетки: над всеми симметричными областями грудной клетки определяется легочной звук с коробочным оттенком, кроме мест физиологически обусловленных.
Аускультация: жесткое дыхание ( на фоне хронического бронхита).
5. СУСТАВНОЙ СИНДРОМ
Жалобы:
Ноющие боли в поясничной области, в коленных суставах после подъема по лестнице на 3 этаж;
Боли в левом голеностопном суставе и в области правого бедра при физической нагрузке (подъема по лестнице на 3 этаж);
Физическое исследование:
Деформация коленных и голеностопных суставов, при пальпации болезненные, объем активных движений ограничен из-за болезненности.
6. АНГИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (стенокардия ФК 2)
Жалобы на ноющие боли в области верхушки сердца с иррадиацией в левое плечо, возникающие в покое длительностью до 20 минут, сжимающие загрудинные боли без иррадиации возникают при умеренной физической нагрузке и нервном напряжении.
7. СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ -1 степень, риск 3, стадия 3.
1 степень, так как жалобы на нестабильности АД, которая максимально может повышаться до 160/100 мм.рт.ст., сопровождающееся головокружением и головными болями.
Риск 3 (высокий), так как 1 степень артериальной гипертензии, есть поражение органов-мишеней (ХИГМ, стенокардия ФК 2, ХСН: II Б, ФК 2) и факторы риска ( мужской пол, курение в течение 50 лет, ожирение, малоподвижный образ жизни).
3 стадия- наличие нескольких клинических ассоциированных состояний: ХИГМ, стенокардия ФК 2, ХСН: II Б, ФК 2.
8. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – ФК 2, II Б стадия.
ФК 2- Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой;
II Б - Выраженные изменения в обоих кругах кровообращения (одышка, влажные хрипы, периферические отеки, увеличение печени), ремоделирование сердца и сосудов (диастолическая дисфункция левого желудочка 1 типа, склероз аорты, расширение сосудистого пучка).
9. ВЕСТИБУЛО-АТАКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Жалобы на головокружение и головную боль.