Здавалка
Главная | Обратная связь

Предварительный диагноз.



Паспортная часть

Ф.и.о.: Муллазянова Руфия Рафисовна

Возраст: 47 лет (13.01.1968)

Пол: женский

Место работы: не работает

Домашний адрес: Октябрьский район, п.Октябрьский, ул.18 годовщина октября, д.55

Дата поступления: 09.12.15г.

Клинический диагноз: Основное заболевание: Ревматоидный артрит, серопозитивный, прогрессирующее течение, R III ст, активность III ст. Вторичный гонартроз, R III ст. справа, декомпенсация.

Сопутствующие заболевания: Хроничечский гастродуоденит, вне обострения. Холецистэктомия по поводу ЖКБ. Хронический ВГС.

Осложнения: ФНС IIст.

 

Жалобы.

Жалобы на ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, височно-челюстных, коленных и плечевых суставах до обеда, болевое ограничение подвижности. Ежедневная потребность в НПВС. Отмечает хруст в правом коленном суставе при движении; его припухлость, ограничение объема движений в суставе; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; снижение массы тела без видимых причин.

 

 

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 2008 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечала общее недомогание. Возникновение боли связывает с перенесенным на ногах ОРЗ. Заболевание постепенно прогрессировало. Боли купировала приемом НПВС. Диагноз серопозитивного ревматоидного артрита установлен в ПККБ в 2010 году, максимальное СОЭ в пределах 50 мм/ч, проведена симптом-модифицирующая терапия метотрексатом 10 мг/нед, отменена в связи с лекарственным гепатитом, переведена на сульфасалазин 1 таблетка в сутки. Рентген коленных суставов за 2015 год – гонартроз 3 ст справа, предложено эндопротезирование. Рентген кистей за 2015 год – 3 ст. Принимала ГКС по СОЭ с отменой более года назад. Потребность в НПВС постоянная. В течение года прогрессировал суставной синдром, отмечает снижение массы тела, астенический синдром. С места жительства в ноябре 2015 года СОЭ 44 мм/ч. Заметное ухудшение в течение последних месяцев – нарастала скованность в суставах и болевой синдром, невозможность выполнять работу, ушла с работы. Инвалидности нет.

 

Анамнез по Е.М.Тарееву:

 

Анамнез жизни.

Родилась в 1968 году, третьим ребёнком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту. Не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии. Замужем, имеет двоих детей. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Перенесенные заболевания – ОРВИ, хронический гастрит, ЖКБ с холецистэктомией. Туберкулез, малярию, венерические заболевания отрицает. По документам ВГС от 1988г. Гемотрансфузий не было. На метотрексат развился лекарственный гепатит.

 

 

Объективный осмотр

Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное. Телосложение астеническое. Рост 159 см см. Вес 46 кг. ИМТ = 18,9 кг/м2. Осанка, походка без особенностей.

Кожные покровы. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Патологической пигментации, сыпи, эрозий, трещин, трофических язв, кровоизлияний, фурункулов, липоидного некробиоза, шелушений, расчесов нет. Эластичность и тургор кожи умеренно снижены.

Волосяной покров на голове, лице, в подмышечной области развит нормально, по женскому типу. Отмечает повышенные ломкость и выпадение волос. Ногти овальной формы, ломкие, исчерченные поперек..

Подкожная жировая клетчатка. Развита равномерно слабо. Толщина кожной складки выше правой реберной дуги – 0,5 см.

Отеков и подкожной эмфиземы нет.

Лимфатические узлы подчелюстные лимфоузлы размером до 1,0 см. безболезненные; шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, кубитальные не прощупываются. Пальпация безболезненна. Кожа над ними обычного цвета.

Мышечная система. Общее развитие мышечной системы слабое. Тонус снижен. Болезненности при ощупывании нет. Тремор не наблюдается.

Опорно-двигательный аппарат. Развитие скелета пропорционально. Отмечается дефигурация суставов кистей, максимально ПМФС, хруст при разгибании коленных суставов, объем движений в правом коленном суставе ограничен – разгибание до 100 град., баллотирования надколенника нет. Симптом поперечного сжатия суставов кистей и стоп резко положительный.

Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Крылья носа не участвуют в акте дыхания. При перкуссии в области фронтальных и гайморовых придаточных пазух носа болезненности не обнаружено. Охриплости голоса нет.

Осмотр грудной клетки. Форма нормальная, симметричная, выпячиваний, западений, деформаций нет. Эпигастральный угол прямой. Выбухания надключичных ямок нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания брюшной, ритм правильный. ЧД 18 раз в минуту. Отставания при дыхании правой и левой половин грудной клетки, одышки нет.

Пальпация грудной клетки. Болезненности при пальпации нет. Грудная клетка резистентна с обеих сторон. Голосовое дрожание одинаковой интенсивности над симметричными участками.

Перкуссия легких. Топографическая перкуссия: нижняя граница легких.

Линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная 5 межреберье ---
Срединно-ключичная 6 межреберье ---
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких спереди - 3 см, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка (слева и справа идентично). Ширина полей Кренига - 5 см с обеих сторон.

Подвижность нижних легочных краев:

- лопаточная линия справа и слева - 6см

- средняя подмышечная линия справа и слева - 8 см

- срединно-ключичная линия справа - 6 см

Сравнительная перкуссия. Над симметричными участками обоих легких выстукивается ясный легочный звук. Перкуторных феноменов, указывающих на появление полости в легких, экссудата в плевре нет.

Аускультация легких. Над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры, звука плеска, звука падающей капли нет.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячивания грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок не виден. Сердечного толчка, надчревной пульсации нет

Пульс на лучевых артериях. Сосудистая стенка уплотнена, извилистости нет. Пульс симметричный, ритмичный. Частота сердечных сокращений 78 удара в минуту. Удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный, форма его без патологических отклонений. Дефицит пульса отсутствует.

Пальпация в области сердца. Верхушечный толчок находится в 5 межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии. Шириной 2,5 см, сильный, низкий, резистентный. Ощущения дрожания в области сердца нет. Кожной гиперальгезии в предсердечной области не наблюдается. Ретростернальная пульсация дуги аорты отсутствует.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца:

Правая - 4 межреберье на 1см к наружи от правого края грудины.

Левая - 5 межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии.

Верхняя - по парастернальной линии 2 межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - 4 межреберье по левому краю грудины.

Левая - 5 межреберье на 1см кнутри от левой границы ОТС.

Верхняя - на уровне верхнего края 3 ребра.

Талия сердца выражена. Границы сосудистого пучка: правая и левая границы располагаются по краям грудины, его ширина составляет 6см. Поперечник относительной тупости сердца составляет (4+11)=15см. Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация сердца. В положении стоя, лежа на спине над всеми точками выслушивается двухчленный ритм. ЧСС 78 ударов в минуту. Тоны сердца усилены. Физиологическое соотношение тонов сохранено. Расщепления и раздвоения тонов отсутствует. Шумов нет. АД 130/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения.

Осмотр полости рта. Язык сухой, слегка обложен белым налетом в области корня и тела языка. Воспаления, трещин, язвочек, отпечатков зубов на языке нет.

Десны физиологической окраски. Кровоточивости, язв, гнойных выделений, некроза нет. Зев, а также слизистая мягкого и твердого неба физиологической окраски, без патологических изменений. Налетов, гнойных включений, некроза нет.

Исследование живота. При осмотре в положении стоя и лежа живот симметричный, без выпячиваний и втяжений. Кожные покровы живота матового цвета. Расширенных венозных анастомозов, рубцов, грыж нет. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Брюшная стенка активно участвует в акте дыхания.

При перкуссии живота свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется. Над всей поверхностью выстукивается тимпанический звук. Симптом флюктуации отсутствует.

Пальпация живота. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и левой подреберной области. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Патологических образований, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Пальпация печени. Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии по краю правой реберной дуги. Край печени мягкий, безболезненный.

Пальпация селезенки. В положении на правом боку селезенка не пальпируется. Перкуторно не увеличена.

Пальпация поджелудочной железы. В положении лежа на спине, на правом боку и стоя железа не прощупывается. Зона Шоффара безболезненна. Точки А.Губергрица, Мэйо-Робсона безболезненны.

Аускультация живота. Нижняя граница желудка, определенная аускульто-аффрикцией - по «шуму шороха» находится на 3 см выше пупка. Слышна кишечная перистальтика.

Система мочеотделения

При осмотре поясничной области сглаженности и выбухания контуров нет. Кожа не гиперемирована.

При пальпации в положении лежа на спине и стоя почки не прощупываются. Болевых точек при пальпации не выявлено. Симптом сотрясения поясничной области слабо положительный. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система.

При осмотре области шеи увеличения ее размеров не отмечается.

Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, эластичной консистенции, безболезненна. Экзофтальма, глазных симптомов, тремора пальцев вытянутых рук, повышенного блеска и тусклости глазных яблок нет.

Нарушений роста, пропорций тела нет. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Кожа без особенностей.

Нервная система.

Походка без особенностей. Координация движений на момент курации сохранена. В анамнезе отмечено ухудшение координации. Сухожильные рефлексы в норме. Парезов и параличей нет. Речь последовательная, спокойная, внятная. Нарушения жевания и глотания нет.

Психическое состояние.

Ориентируется в месте, пространстве и в ситуации. Контактна. Речь и мышление последовательны и логичны. Память сохранена. Настроение ровное, внимание устойчивое. Поведение спокойное.

 

Предварительный диагноз.

На основании жалоб, анамнеза заболевания и объективного обследования можно выделить следующие синдромы:

- астено-вегетативный (возможно циркуляторно-гипоксический);

- синдром суставных болей;

- суставной синдром (ограничение подвижности и дефигурация суставов);

- лабораторный синдром (серопозитивность от 2010 года, повышение СОЭ);

- рентгенологический синдром.

 

План обследования.

ОАК

ОАМ

Биохимический анализ крови.

Определение ревматоидного фактора.

Иммунологическое исследование.

Определение группы крови.

Скрининговые тесты инфекционных заболеваний.

Ангулометрия.

Ренгтенография суставов, органов грудной клетки.

ЭКГ.

УЗИ сердца и почек.

Консультация инфекциониста.







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.