Главная | Обратная связь

Дневники наблюдения.

9.12.15 Жалобы на головную боль на фоне повышения АД до 150/.. мм.рт.ст. на фоне ГКС-терапии., боли и скованность в суставах кистей до обеда. Потребности в обезболивающих нет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациентка контактна. Периферических отеков нет. Дефигурация суставов кистей: максимально ПМФС, ПФС, синдром поперечного сжатия суставов кистей и стоп положительный. Хруст при разгибании коленных суставов, ограничение объема движений в правом коленном суставе. АД 150/90 мм.рт.ст. Пульс 92 в минуту, ритмичный и симметричный. Тоны сердца приглушенны. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Госпитализирована для коррекции терапии.

10.12.15 Жалобы на боли и скованность в суставах кистей до обеда. Потребности в приеме НПВС.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациентка контактна. Дефигурация суставов кистей: максимально ПМФС, ПФС, синдром поперечного сжатия суставов кистей и стоп положительный. Хруст при разгибании коленных суставов, ограничение объема движений в правом коленном суставе. АД 140/80 мм.рт.ст. Пульс 84 в минуту, ритмичный и симметричный. Тоны сердца приглушенны. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

11.12.15 Жалобы на головную боль умеренного характера, боли и скованность в суставах кистей до обеда. Потребности в обезболивающих нет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациентка контактна. Дефигурация суставов кистей: максимально ПМФС, ПФС, синдром поперечного сжатия суставов кистей и стоп положительный. Хруст при разгибании коленных суставов, ограничение объема движений в правом коленном суставе. АД 135/80 мм.рт.ст. Пульс 66 в минуту, ритмичный и симметричный. Тоны сердца приглушенны. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет. Терапию получает.

14.12.15 Жалобы на головную боль на фоне повышения АД до 160/90 мм.рт.ст. на фоне ГКС-терапии., боли и скованность в суставах кистей до обеда. Потребности в обезболивающих нет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациентка контактна. Периферических отеков нет. Дефигурация суставов кистей: максимально ПМФС, ПФС, синдром поперечного сжатия суставов кистей и стоп положительный. Хруст при разгибании коленных суставов, ограничение объема движений в правом коленном суставе. АД 160/90 мм.рт.ст. Пульс 70 в минуту, ритмичный и симметричный. Тоны сердца приглушенны. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. К терапии добавлены гипотензивные препараты.

15.12.15 Жалобы на головную боль, умеренную слабость, боли и скованность в суставах кистей до обеда, боли в коленных суставах.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациентка контактна. Дефигурация суставов кистей: максимально ПМФС, ПФС, синдром поперечного сжатия суставов кистей и стоп положительный. Хруст при разгибании коленных суставов, ограничение объема движений в правом коленном суставе. АД 130/70 мм.рт.ст. Пульс 60 в минуту, ритмичный и симметричный. Тоны сердца приглушенны. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

16.12.15 Жалобы на слабую головную боль, умеренную слабость, боли и скованность в суставах кистей.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациентка контактна. Дефигурация суставов кистей: максимально ПМФС, ПФС, синдром поперечного сжатия суставов кистей и стоп положительный. Хруст при разгибании коленных суставов, ограничение объема движений в правом коленном суставе. АД 135/75м.рт.ст. Пульс 72 в минуту, ритмичный и симметричный. Тоны сердца приглушенны. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет. Плановую терапию получает.

17.12.15 Жалобы на головную боль слабого характера, боли с суставах кистей. Приняла НПВС.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациентка контактна. Дефигурация суставов кистей: максимально ПМФС, ПФС, синдром поперечного сжатия суставов кистей и стоп положительный. Хруст при разгибании коленных суставов, ограничение объема движений в правом коленном суставе. АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 66 в минуту, ритмичный и симметричный. Тоны сердца приглушенны. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Плановую терапию получает.

18.12.15 Жалобы на слабость.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациентка контактна. Дефигурация суставов кистей: максимально ПМФС, ПФС, синдром поперечного сжатия суставов кистей и стоп положительный. Хруст при разгибании коленных суставов, ограничение объема движений в правом коленном суставе. АД 125/65мм.рт.ст. Пульс 92 в минуту, ритмичный и симметричный. Тоны сердца приглушенны. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет. Готовится к выписке.

 

Клинический диагноз и обоснование:

Ревматоидный артрит, серопозитивный, прогрессирующее течение, R III, активность III ст. Вторичный гонартроз, R III ст. справа, декомпенсация.

Диагноз ревматоидный артрит можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев:

* утренняя скованность до обеда лучезапястных, пястнофаланговых, плечевых, коленных суставов;

* симметричный артрит– области лучезапястных, пястнофаланговых, коленных суставов имеют припухание периартикулярных мягких тканей;

* наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови;

* рентгенологические изменения: на снимках деформации суставов, кистовидные просветления, артрозы, узуры.

Серопозитивный , т.к. в сыворотке крови обнаруживается ревматоидный фактор.

На прогрессирующее течение указывают данные анамнеза заболевания и рентгенологического исследования: за время течения заболевания обнаруживается значительной деформации поврежденных суставов.

За III степень активности (высокая активность) следующие признаки: выраженная утренняя скованность, сильные боли в покое, припухлость суставов, повышение СОЭ (40-60 мм/ч), повышение СРП.

III рентгенологическая стадия определяется по данным рентгенологического обследования: на снимках деформации суставов, кистовидные просветления, артрозы, узуры.

Функциональная недостаточность суставов 2 ст – ограничение движений выражено на столько, что лишает профессиональной трудоспособности, ограничена возможность к самообслуживанию.